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日志

 
 

第五节 毒性  

2013-02-01 22:31:22|  分类: 中医教材 |  标签: |举报 |字号 订阅

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       历代本草书籍中,常在每一味药物的性味之下,标明其“有毒”、“无毒”。“有毒无毒”也是药物性能的重要标志之一,它是掌握药性必须注意的问题。
       古代毒性的概念: 古代常常把毒药看作是一切药物的总称,而把药物的毒性看作是药物的偏性。故《周礼·天官冢宰下》有“医师掌医之政令,聚毒药以供医事”的说法,《尚书·说命篇》则谓:“药弗瞑眩,厥疾弗瘳。”明代张景岳《类经》云:“药以治病,因毒为能,所谓毒者,因气味之偏也。盖气味之正者,谷食之属是也,所以养人之正气。气味之偏者,药饵之属是也,所以去人之邪气,其为故也,正以人之为病,病在阴阳偏胜耳……大凡可辟邪安正者,均可称为毒药,故曰毒药攻邪也。”而《药治通义》引张载人语:“凡药皆有毒也,非指大毒、小毒谓之毒。”论述了毒药的广义含义,阐明了毒性就是药物的偏性。与此同时,古代还把毒性看作是药物毒副作用大小的标志。如《素问·五常政大论》云:“大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七;小毒治病,十去其八;无毒治病,十去其九;谷肉果菜食养尽之,无使过之、伤其正也。”把药物毒性强弱分为大毒、常毒、小毒、无毒四类。而《神农本草经》三品分类法也是以药物毒性的大小、有毒无毒做为分类依据的。并提出了使用毒药治病的方法:“若用毒药以疗病,先起如黍粟,病去即止,不去倍之,不去十之,取去为度。”综上所述,古代药物毒性的含义较广,既认为毒药是药物的总称,毒性是药物的偏性,又认为毒性是药物毒副作用大小的标志。而后世本草书籍在其药物性味下标明“有毒”、“大毒”、“小毒”等记载,则大都指药物的毒副作用的大小。
       现代药物毒性的概念: 随着科学的发展,医学的进步,人们对毒性的认识逐步加深。所谓毒性一般系指药物对机体所产生的不良影响及损害性。包括有急性毒性、亚急性毒性、亚慢性毒性、慢性毒性和特殊毒性如致癌、致突变、致畸胎、成瘾等。所谓毒药一般系指对机体发生化学或物理作用,能损害机体引起功能障碍疾病甚至死亡的物质。剧毒药系指中毒剂量与治疗剂量比较接近,或某些治疗量已达到中毒剂量的范围,因此治疗用药时安全系数小;一是指毒性对机体组织器官损害剧烈,可产生严重或不可逆的后果。
       中药的副作用有别于毒性作用。副作用是指在常用剂量时出现与治疗需要无关的不适反应,一般比较轻微,对机体危害不大,停药后可自行消失。如临床常见服用某些中药可引起恶心、呕吐、胃痛腹泻或皮肤瘙痒等不适反应。用药副作用的产生与药物自身特性、炮制、配伍、制剂等多种因素有关。通过医药人员努力可以尽量减少副作用,减少不良反应的发生。过敏反应也属于不良反应范围,其症状轻者可见瘙痒、皮疹、胸闷、气急,重者可引起过敏性休克,除药物因素外,多与患者体质有关。此外,由于中药常见一药多效能,如常山既可解疟,又可催吐,若用治疟疾,则催吐就是副作用,可见中药副作用还有一定的相对性。
       中药毒性分级: 伴随临床用药经验的积累,对毒性研究的深入,中药毒性分级情况各不相同。如《素问·五常政大论》把药物毒性分为“大毒”、“常毒”、“小毒”、“无毒”四类;《神农本草经》分为“有毒”、“无毒”两类;《证类本草》、《本草纲目》将毒性分为“大毒”、“有毒”、“小毒”、“微毒”四类。近代中药毒性分级多沿袭临床用药经验及文献记载,分级尚缺乏明确的实验数据。目前,正从中药中毒后临床表现的不同程度;根据已知的定量毒理学研究的数据;有小剂量与中毒剂量之间的范围大小;中毒剂量与中毒时间的不同及中药的产地、炮制不同进行中药毒性分级的全面探讨,深信会得到科学的结论来。当今《中华人民共和国药典》采用大毒、有毒、小毒三类分类方法,是目前通行的分类方法。
       必须正确对待中药的毒性: 正确对待中药的毒性,是安全用药的保证,这里包涵如何总体评估中药的毒性,如何正确看待文献记载及如何正确看待临床报告。
       首先要正确总体评价中药毒性:目前中药品种已多达12800多种,而见中毒报告的才100余种,其中许多许多还是临床很少使用的剧毒药,由于现大多数中药品种是安全的,这是中药一大优势,尤其与西药化学合成药造成众多药源性疾病的危害相比,中药安全低毒的优势就更加突出了,这也是当今提倡回归自然,返朴归真,中药受到世界青睐的主要原因。
       其次正确对待中药毒性,还要正确对待本草文献记载:历代本草对药物毒性多有记载,这是前人的经验总结,值得借鉴。但由于受历史条件的限制,也出现了不少缺漏和错误的地方,如《本草纲目》认为马钱子无毒;《中国药学大辞典》认为黄丹、桃仁无毒等等,说明对待药物毒性的认识,随着临床经验的积累,社会的发展,有一个不断修改,逐步认识的过程。相信文献,不能尽信文献,实事求是,才是科学态度。
       正确对待中药毒性,还要重视中药中毒的临床报道:自建国以来,出现了大量中药中毒报告,仅单味药引起中毒就达上百种之多,其中植物药九十多种,如关木通、苍耳子、苦楝根皮、昆明山海棠、狼毒、萱草、附子、乌头、夹竹桃、雪上一枝蒿、福寿草、槟榔、乌桕、巴豆、半夏、牵牛子、山豆根、艾叶、白附子、瓜蒂、马钱子、黄药子、杏仁、桃仁、枇杷仁及蔓陀罗花、苗、莨菪等;动物药及矿物药各十多种,如斑蝥、蟾蜍、鱼胆、芫青、蜂蛹及砒霜、升药、胆矾、铅丹、密陀僧、皂矾、雄黄、降药等。由此可见,文献中认为大毒、剧毒的固然有中毒致死的,小毒、微毒,甚至无毒的同样也有中毒病例发生,故临床应用有毒中草药固然要慎重,就是“无毒”的,也不可吊以轻心。认真总结经验,既要遵重文献记载,更要注视临床经验,相互借鉴,才能全面深刻准确地理解掌握中药的毒性,对保证安全用药是十分必要的。
       正确对待中药毒性,还要加强对有毒中药的使用管理:此处所称的有毒中药,系指列入国务院《医疗用毒性药品管理办法》的中药品种。即:砒石、砒霜、水银、生马钱子、生川乌、生草乌、生白附子、生附子、生半夏、生南星、生巴豆、斑蝥、青娘虫、红娘虫、生甘遂、生狼毒、生藤黄、生千金子、生天仙子、闹羊花、雪上一枝蒿、红升丹、白降丹、蟾酥、洋金花、红粉、轻粉、雄黄。
       中毒常见的临床表现 :有毒中药所含毒性成分有生物碱类、毒苷类、毒性蛋白类、萜与内酯类等的不同,作用于人体不同的系统或器官组织如神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化道等等,而引起不同的症状。
       (1)含生物碱类植物中毒:含生物碱的较易发生中毒的植物有曼陀罗、莨菪(又名天仙子)、乌头、附子、钩吻、雪上一枝蒿、马钱子等。生物碱具有强烈的药理及毒理作用,其中毒潜伏期一般较短,多在进食后2~3小时内发病。毒性成分大多数侵害中枢神经系统及植物神经系统,因而中毒的临床表现多与中枢神经系统、植物神经系统的功能紊乱有关。如曼陀罗及茛菪中毒后,主要表现为对副交感神经的抑制和对中枢神经的先兴奋后抑制,可见口舌干燥、咽喉灼热、声音嘶哑、恶心呕吐、皮肤干燥潮红、瞳孔散大、视力模糊、对光反射迟钝或消失、心动过速、呼吸加深、狂躁、幻觉、谵语、运动失调、神志模糊等。严重者24小时后由烦躁进入昏睡、血压下降、休克、昏迷,最后因呼吸中枢麻痹,缺氧而死亡。乌头及附子中毒时,首先感到唇舌辛辣灼热,继而发痒麻木,从指尖逐渐蔓延至四肢及全身、痛觉减弱或消失、头晕眼花、恶心呕吐、腹痛腹泻、耳鸣、瞳孔先缩小后放大、呼吸急促困难、心率失常,严重者导致心功能不全甚至发生阿一斯综合征,呼吸因痉挛而窒息,继而衰竭致死。雪上一枝蒿毒性与乌头碱相似,中毒时亦高度兴奋副交感神经,中毒症状与乌头中毒大致相同。钩吻中毒主要症状有口咽灼痛、恶心呕吐、腹痛腹胀、语言不清、复视、震颤、共济失调、瞳孔散大、呼吸困难甚至窒息、心率失常、
       强直性抽搐等。马钱子中毒的主要症状,最初出现头痛、头晕、烦躁不安、吞咽困难、呼吸不畅、全身发紧,对听、视、味等感觉过度敏感,继而发生典型的士的宁惊厥症状,从阵挛性到强直性呈角弓反张姿势,双拳紧握、两眼睁视、口角向后牵引呈苦笑状态、呼吸肌痉挛引起窒息、发绀而死。
       (2)含毒苷类植物中毒:目前因毒苷引起中毒的有三类:强心苷类、氰苷类、皂苷类。常见的如含强心苷类:致毒主要成分为多种强心苷,毒性及中毒症状与洋地黄中毒相似,主要有夹竹桃、万年青、羊角拗,还有罗布麻、福寿草、五加皮、铃兰、毒筋木等。夹竹桃全株及树液均有毒,中毒后主要症状为:食后2~5小时发生恶心呕吐、剧烈的腹痛腹泻、便血、头昏头痛、四肢麻木、肢冷汗出、食欲不振、神昏谵语、瞳孔散大、体温及血压下降、心室纤颤、心源性脑供血不足、晕厥、嗜睡、昏迷休克,严重时心跳骤停而死。万年青对心肌可能有直接抑制作用,此外能刺激迷走神经及延髓中枢,且有蓄积性,大剂量可发生心脏传导阻滞以致停搏,出现胸闷、眩晕、流涎、惊厥、四肢发冷、各种心律失常等症状。含氰苷类:这类有毒植物主要有苦杏仁、木薯、枇杷仁、桃仁、樱桃仁等。中毒的症状除胃肠症状外,主要为组织缺氧的症状,如呼吸困难、紫绀、心悸、头昏、头痛、昏迷、抽搐等,严重者多因窒息及呼吸中枢麻痹而致死亡。如超过半小时而不致死亡者,其预后多属良好。含皂苷类:皂苷有局部刺激作用,有的还有溶血作用。常见的含皂苷类有毒中药为天南星、商陆、皂角英、白头翁、黄药子、川楝、人参、三七等。如天南星所含苛辣性毒素对皮肤和粘膜有强烈的刺激作用,表现为口、舌麻辣、粘膜轻度糜烂或部分坏死脱落,继而口舌肿大、流涎、声音嘶哑、头晕、心慌、四肢麻木,严重者痉挛、惊厥、窒息、昏迷、呼吸停止。小儿误食经抢救后,有导致神经智力发育障碍的病例。商陆中毒临床可见:剧烈腹痛、吐泻、便血、面色苍白、瞳孔散大、角膜反射消失、抽搐、呼吸抑制、血压下降等。皂角荚中毒可产生全身中毒反应:恶心呕吐、烦躁不安、腹泻、头晕无力,严重可因窒息及肾功能障碍而危及生命。黄药子超量内服对口、咽、胃肠道粘膜有刺激作用,大剂量对中枢神经和心脏有毒害作用,可见口、舌、咽喉烧灼感、流涎、恶心呕吐、腹痛腹泻、瞳孔缩小,严重时心悸、惊厥、昏迷、呼吸困难及心脏麻痹等。
       (3)含毒性蛋白类植物中毒:毒蛋白主要含在种子中,如巴豆、相思子,
       巴豆油中含有强刺激物质和致癌成分,巴豆油和树脂口服后在肠内与碱性液作用,析出巴豆油酸和巴豆醇双酯类化合物能剧烈刺激肠壁,对肠道腐蚀引起炎症,有时引起肠嵌顿、肠出血等。巴豆毒蛋白是一种细胞原浆毒,能溶解红细胞,并使局部组织坏死。相思子所含毒蛋白,对温血动物的血液有凝血作用,可引起循环衰竭和呼吸系统抑制。再如苍耳子、蓖麻子、桐子、望江南子等,这类毒蛋白能损害肝、肾等实质细胞,并可引起全身广泛性出血,同时可引起消化系统及神经系统机能障碍。常因呼吸及循环衰竭而致死,如引起突发性肝昏迷将迅速死亡。
       (4)含萜类与内酯类植物中毒:本类植物包括马桑、艾、苦楝、莽草子、樟树油、红茴香等。如苦楝全株有毒,而以果实毒性最烈,作用于消化道和肝脏,尚可引起心血管障碍,甚至发生休克及周围神经炎。马桑所含马桑内酯等有毒物质极易溶解于乙醇,故饮酒可加重中毒程度,临床可见头昏头痛、胸闷、剧烈吐泻、全身麻木、人事不醒等。莽草子中毒,其毒素作用于延髓,除引起恶心呕吐、上腹不适或疼痛等胃肠道症状及眩晕、头痛等一般中度症状外,还可引起抽搐、角弓反张、牙关紧闭、口吐涎沫、瞳孔散大、严重者可于惊厥状态下死亡。
       (5)其他有毒植物中毒:包括瓜蒂、白果、细辛、鸦胆子、甘遂等,如白果中度主要表现为胃肠道及中枢神经系统症状,如腹泻、呕吐、烦躁不安、惊厥、昏迷对光反应迟钝或消失。瓜蒂中毒主要表现为胃肠道症状,如胃部灼痛、剧烈呕吐、腹泻、脉搏细弱、血压下降、昏迷,直至呼吸中枢麻痹而死亡。细辛的主要毒性成分为挥发油,可直接作用于中枢神经系统,初期兴奋,后则抑制,特别是对呼吸系统的抑制。临床可见头痛、气急、呕吐、烦躁、颈项强直、体温及血压升高、肌肉震颤、全身紧张,可迅速转入痉挛状态,牙关紧闭、角弓反张、神志昏迷,最后死于呼吸麻痹。
       (6)动物性药物中毒:本类动物药物常见的有蟾酥、全蝎、斑蝥、红娘子等。蟾酥可使心、脑、肝、肾产生广泛性病理损害,进而导致死亡。临床以心血管症状最为明显。如心动过缓、窦房阻滞、异位节律及窦性心动过速和心室纤颤。而斑蝥则可引起剧烈的消化道症状和神经系统的损害,引起恶心、呕吐、呕血、腹部绞痛、便血、发音困难、口唇及四肢末端麻木、复视、咀嚼无力、双下肢瘫痪、二便困难等等。
       (7)矿物类药物中毒:本类药物常见有砒霜、朱砂、雄黄、水银、胆矾、铅、硫磺等。砒霜即三氧化二砷,有剧毒,若吸入其粉尘引起中毒,首先见咳嗽、喷嚏、胸痛、呼吸困难等呼吸道刺激症状,神经系统可见头痛眩晕、肌肉痉挛、谵妄昏迷,最后可死于呼吸及血管运动中枢麻痹;若由消化道进入引起中毒则首先出现:口干、痛,吞咽困难、剧烈吐泻,严重者似霍乱而脱水、休克。毒素对血管舒缩中枢及周围毛细血管的麻痹导致“七窍流血”的严重后果,最后大多死于出血或肝肾功能衰竭和呼吸中枢麻痹;慢性中毒除一般神经衰弱症候群和轻度胃肠道症状外,主要为皮肤粘膜病变及多发性神经炎。
       朱砂中毒主要由硫化汞引起。内服引起的急性汞中毒主要表现为消化道粘膜的刺激、腐蚀或坏死,并引起肾脏损害。对神经系统的损害表现为头昏、嗜睡或兴奋,重者昏迷休克而死;慢性汞中毒的主要症状之一是肌肉震颤。铅为多亲和性毒物,进入血流后可引起代谢过程的高度障碍,可损害全身各个系统,尤其损害神经造血、消化和心血管系统及肝、肾等内脏器官。
       产生中药中毒的主要原因 :一是剂量过大,如砒霜、胆矾、斑鳌、蟾酥、马钱子、附子、乌头等毒性较大的药物,用量过大,或时间过长可导致中毒,二是误服伪品,如误以华山参、商陆代人参,独角莲代天麻使用;三是炮制不当,如使用未经炮制的生附子、生乌头;四是制剂服法不当,如乌头、附子中毒,多因煎煮时间太短,或服后受寒、进食生冷;五是配伍不当,如甘遂与甘草同用,乌头与瓜萎同用而致中毒。此外,还有药不对证、自行服药、乳母用药及个体差异也是引起中毒的原因。
       掌握药物毒性强弱对指导临床用药的意义 :1.在应用毒药时要针对体质的强弱、疾病部位的深浅,恰当选择药物并确定剂量,中病即止,不可过服,以防止过量和蓄积中毒。同时要注意配伍禁忌,凡两药合用能产生剧烈毒副作用的禁止同用,并严格毒药的炮制工艺,以降低毒性;对某些毒药要采用适当的制剂形式给药。此外,还要注意个体差异,适当增减用量,说服患者不可自行服药。医药部门要抓好药品鉴别,防止伪品混用,注意保管好剧毒中药,从不同的环节努力,确保用药安全,以避免中毒的发生。
       2.根据中医“以毒攻毒”的原则,在保证用药安全的前提下,也可采用某些毒药治疗某些疾病。如用雄黄治疗疔疮恶肿,水银治疗疥癣梅毒,砒霜治疗白血病等等,让有毒中药更好地为临床服务。
       3.掌握药物的毒性及其中毒后的临床表现,便于诊断中毒原因,以便及时采取合理、有效的抢救治疗手段,对于搞好中药中毒枪救工作具有十分重要的意义。
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