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第四章 方剂的组成与变化 第三节 方剂的变化形式  

2013-02-06 18:47:02|  分类: 中医教材 |  标签: |举报 |字号 订阅

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       临证不依病机、治法选用成方,谓之“有方无法”;不据病情加减而墨守成方,又谓“有方无药。”因此在临证运用成方时,我们应根据病人体质状况、年龄长幼、四时气候、地土差异,以及病情变化而灵活加减,做到“师其法而不泥其方,师其方而不泥其药。”徐灵胎说:“欲用古方,必先审病者所患之证相合,然后施用,否则必须加减,无可加减,则另择一方。”(《医学源流论·执方治病论》)说明方剂在运用时不可囿于成方,应当通过灵活变化来适应具体病情的需要。方剂的运用变化主要有以下形式:
       一、药味加减的变化
       药物是决定方剂功用的主要因素。当方剂中的药物增加或减少时,必然要使方剂组成的配伍关系发生变化,并由此导致方剂功用的改变。这种变化主要用于临床选用成方,其目的是使之更加适合变化了的病情需要。必须指出,在此所指的药味增减的变化,是指在主病、主证、基本病机以及君药不变的前提下,改变方中的次要药物,以适应变化了的病情需要,即我们常说的“随证加减”。例如桂枝汤,该方由桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草五味药组成,具有解肌发表、调和营卫之功,主治外感风寒表虚证,见有头痛发热、汗出恶风、脉浮缓或浮弱、舌苔薄白等症。若在此证候基础上,兼有宿疾喘息,则可加入厚朴以下气除满、杏仁降逆平喘(即桂枝加厚朴杏子汤);若在桂枝汤证基础上,因风邪阻滞太阳经脉,以致津液不能敷布,经脉失去濡养,而见项背强几几者,可加葛根解肌舒筋(桂枝加葛根汤);又如桂枝汤证因误下而兼见胸满,此时桂枝汤证仍在者,因方中芍药之酸收,不利于胸满,则当减去芍药,以专于解肌散邪(桂枝去芍药汤)。
       上述三例都是在主病(太阳中风)、主证(恶风、发热、自汗)、君药(桂枝)不变的前提下,改变方中的次要药物(臣、佐等),以适合兼证变化的需要。由此可见,在选用成方加减时,一定要注意所治病证的病机、主证都与原方基本相符,否则是不相宜的。还有一点,即对成方加减时,不可减去君药,否则就不能说是某方加减,而是另组新方了。
       二、药量增减的变化
       药物的用量直接决定药力的大小。某些方剂中用量比例的变化还会改变方剂的配伍关系,从而可能改变该方功用和主治证候的主要方面。例如小承气汤与厚朴三物汤,两方都由大黄、枳实、厚朴三味组成。但小承气汤主治阳明腑实轻证,病机是热实互结在胃肠,治当轻下热结,所以用大黄四两为君、枳实三枚为臣、厚朴二两为佐;厚朴三物汤主治大便秘结、腹满而痛,病机侧重于气闭不通,治当下气通便,所以用厚朴八两为君、枳实五枚为臣、大黄四两为佐。两方相比,厚朴用量之比为1:4。大黄用量虽同,但小承气汤煎分二次服,厚朴三物汤分三次服,每次实际服量也有差别(见表1),故两方在功用和主治的主要方面有所不同。又如四逆汤与通脉四逆汤,两方都由附子、干姜、炙甘草三味组成。但前方姜、附用量比较小,主治阳微寒盛而致四肢厥逆、恶寒蜷卧、下利、脉微细或沉迟细弱的证候,有回阳救逆的功用;后方姜、附用量比较大,主治阴寒极盛格阳于外而致四肢厥逆、身反不恶寒、下利清谷、脉微欲绝的证候,有回阳逐阴、通脉救逆的功用(见表2)。
       表1    小承气汤与厚朴三物汤鉴别表
       方剂名称
       方药组在配伍
       主  治  主  候
       备  注
       君
       臣
       佐
       使
       小承气汤
       大黄四两
       枳实三枚
       厚朴二两
       阳明腑实证(热证):
       潮热谵语,大便秘结,腹痛拒按
       分二服
       厚朴三物汤
       厚朴八两
       枳实五枚
       大黄四两
       气滞便秘(气闭):
       脘腹满痛不减,大便秘结
       分三服
       表2    四逆汤和通脉四逆汤鉴别表
       方剂名称
       方药组在配伍
       主  治  主  候
       备  注
       炙甘草
       生附子
       干姜
       四逆汤
       二两
       一枚
       一两
       五钱
       下利清谷,呕吐,恶寒,四肢厥逆,身体疼痛,脉微细或沉迟细弱
       四逆泊证是由阳衰寒盛所致,故以姜、附回阳求逆
       通脉四逆泊
       二两
       一枚
       (大者)
       三两
       下利清谷,四肢厥逆,身反不恶寒
       通脉四逆汤证是阴寒极盛格阳于外所致,故加重姜、附用量以回阳逐阴、通脉救逆
       从以上举例来看,四逆汤和通脉四逆汤的主治证候和病机虽基本相同,但是病情轻重明显不同,所以只是药量大小有异,配伍关系基本不变。小承气汤和厚朴三物汤的主治证候和病机都有不同,所以方药组成的配伍关系上有了改变,药量也随之而异。由此可知,药量的增加或减少,可以是单纯药力的改变,也可以随着组成配伍关系的改变而功用、主治发生改变。
       中药制剂种类较多,各有特点。由于剂型不同,在作用上也有区别。如理中丸是用治脾胃虚寒的方剂,若改为汤剂内服,则作用快而力峻,适用于证情较急重者;反之,若证情较轻或缓者,不能急于求效,则可以改汤为丸,取丸剂作用慢而力缓,所以《伤寒论》中理中丸(人参、白术、干姜、甘草各等分)服法中指出“然不及汤”。这种以汤剂易为丸剂,意取缓治的方式,在方剂运用中极为普遍。此外,由于剂型的选择常决定于病情的需要和药物的特点,所以剂型更换的变化,有时也能改变方剂的功效和主治。例如,九味羌活汤为治疗外感风寒湿邪兼有里热所致感冒的常用方,但王好古在《此事难知》中说本方“治杂病如神”,并指出“炼蜜作丸尤效”。又如《金匮要略》所载桂枝茯苓丸原为治疗瘀阻胞宫证而设,功能活血祛瘀,缓消癥块,但《济阴纲目》将本方改为汤剂,易名催生汤,改用于产妇临产,见腹痛、腰痛而胞浆已下时服,有催生之功。
       上述药味、药量、剂型等的变化形式,可以单独应用,也可以相互结合使用,有时很难截然分开。但通过这些变化,能充分体现出方剂在临床中的具体运用特点,只有掌握这些特点,才能制裁随心,以应万变之病情,从而达到预期的治疗目的。
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