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日志

 
 

第一章 解表剂 第三节 扶正解表  

2013-02-06 20:32:17|  分类: 中医教材 |  标签: |举报 |字号 订阅

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       扶正解表剂,适用于表证而兼正气虚弱者。正虚指气、血、阴、阳不足。气虚或阳虚者外感风寒,若单纯发汗解表,不仅使已虚之阳气再随汗泄而更虚,且因正虚不能抗邪外出而致邪恋不解。恰当的治法是扶正祛邪,双管齐下,使正旺邪除。故本类方剂每由辛温解表的麻黄、羌活、防风、苏叶等与益气助阳的人参、黄芪、附子、细辛等构成益气解表、助阳解表方剂,代表方如败毒散、参苏饮、麻黄细辛附子汤。素体阴血不足而感受外邪,治疗不能专事发表,因阴血亏虚,汗源不充,感受外邪,不能作汗达邪,若强行发汗,更耗阴血,甚至造成汗多亡阴的不良后果。因此,此类方剂常由辛而微温或辛凉的解表药如葱白、豆豉、薄荷、葛根等,与滋阴养血的玉竹、生地等组成滋阴解表,养血解表方剂,代表方如加减葳蕤汤、葱白七味饮。
       败毒散
       《太平惠民和剂局方》
       [组成]柴胡去苗  前胡去苗,洗  川芎  枳壳去瓤,麸炒  羌活去苗  独活去苗  茯苓去皮  桔梗  人参去芦  甘草三十两(各900g)
       [用法]上为粗末。每服二钱(6g),水一盏,加生姜、薄荷各少许,同煎七分,去滓,不拘时服,寒多则热服,热多则温服(现代用法:作汤剂煎服,用量按原方比例酌减)。
       [功用]散寒祛湿,益气解表。
       [主治]气虚,外感风寒湿表证。憎寒壮热,头项强痛,肢体酸痛,无汗,鼻塞声重,咳嗽有痰,胸膈痞满,舌淡苔白,脉浮而按之无力。
       [方解]本方证系正气素虚,又感风寒湿邪。风寒湿邪袭于肌表,卫阳被遏,正邪交争,故见憎寒壮热、无汗;客于肢体、骨节、经络,气血运行不畅,故头项强痛、肢体酸痛;风寒犯肺,肺气郁而不宣,津液聚而不布,故咳嗽有痰、鼻塞声重、胸膈痞闷;舌苔白腻,脉浮按之无力,正是虚人外感风寒兼湿之征。治当散寒祛湿,益气解表。方中羌活、独活发散风寒,除湿止痛,羌活长于祛上部风寒湿邪,独活长于祛下部风寒湿邪,合而用之,为通治一身风寒湿邪的常用组合,共为君药。川芎行气活血,并能祛风;柴胡解肌透邪,且能行气,二药既可助君药解表逐邪,又可行气活血加强宣痹止痛之力,俱为臣药。桔梗辛散,宣肺利膈;枳壳苦温,理气宽中,与桔梗相配,一升一降,是畅通气机、宽胸利膈的常用组合;前胡化痰以止咳;茯苓渗湿以消痰,皆为佐药。生姜、薄荷为引,以助解表之力;甘草调和药性,兼以益气和中,共为佐使之品。方中人参亦属佐药,用之益气以扶其正,一则助正气以鼓邪外出,并寓防邪复入之义;二则令全方散中有补,不致耗伤真元。综观全方,用羌独活、芎、柴、枳、桔、前等与参、苓、草相配,构成邪正兼顾,祛邪为主的配伍形式。扶正药得祛邪药则补不滞邪,无闭门留寇之弊;祛邪药得扶正药则解表不伤正,相辅相成。
       喻嘉言用本方治疗外邪陷里而成之痢疾,意即疏散表邪,表气疏通,里滞亦除,其痢自止。此种治法,称为“逆流挽舟”法。
       [运用]
       1.辨证要点  本方是一首益气解表的常用方。临床应用以恶寒发热,肢体酸痛,无汗,脉浮按之无力为辨证要点。
       2.加减变化  若正气未虚,而表寒较甚者,去人参,加荆芥、防风以祛风散寒;气虚明显者,可重用人参,或加黄芪以益气补虚;湿滞肌表经络,肢体酸楚疼痛甚者,可酌加威灵仙、桑枝、秦艽、防己等祛风除湿,通络止痛;咳嗽重者,加杏仁、白前止咳化痰;痢疾之腹痛、便脓血、里急后重甚者,可加白芍、木香以行气和血止痛。
       3.现代运用  本方常用于感冒、流行性感冒、支气管炎、风湿性关节炎、痢疾,过敏性皮炎、湿疹等属外感风寒湿邪兼气虚者。
       4.使用注意  方中药物多为辛温香燥之品,外感风热及阴虚外感者,均忌用。若时疫、湿温、湿热蕴结肠中而成之痢疾,切不可用。
       【附方】
       1.荆防败毒散(《摄生众妙方》) 羌活 柴胡 前胡 独活 枳壳 茯苓 荆芥 防风 桔梗 川芎各一钱五分(各4.5g) 甘草五分(1.5g) 用水一盅半,煎至八分,温服。功用:发汗解表,消疮止痛。主治:疮肿初起。红肿疼痛,恶寒发热,无汗不渴,舌苔薄白,脉浮数。
       2.仓廪散(《普济方》) 人参 茯苓 甘草 前胡 川芎 羌活 独活 桔梗 枳壳柴胡 陈仓米各等分(各9g) 上口父咀。加生姜、薄荷煎,热服。功用:益气解表,祛湿和胃。主治:噤口痢。下痢,呕逆不食,食人则吐,恶寒发热,无汗,肢体酸痛,苔白腻,脉浮濡。
       荆防败毒散于败毒散去参、姜、薄,再加荆、防,故解表发散之力增强而无益气扶正之效,宜于外感风寒湿邪而正气不虚之表证及疮疡、瘾疹。仓廪散于败毒散中加陈仓米,则具健脾和胃之功,适用于脾胃素弱而外感风寒湿邪之噤口痢。
       【文献摘要】
       1.原书主治 《太平惠民和剂局方》卷2:“伤寒时气,头痛项强,壮热恶寒,身体烦疼,及寒壅咳嗽,鼻塞声重;风痰头痛,呕秽寒热。”
       2.方论选录 喻昌《寓意草》:“伤寒病有宜用人参入药者,其辨不可不明。盖人受外感之邪,必先发汗以驱之。其发汗时,惟元气大旺者,外邪始乘药势而出;若元气素弱之人,药虽外行,气从中馁,轻者半出不出,留连为困,重者随元气缩入,发热无休,去生远矣。所以虚弱之体,必用人参三五七分,入表药中,少助元气,以为驱邪之主,使邪气得药,一涌而去,全非补养虚弱之意也。”
       【临床报道】
       常氏以人参败毒散随证加减治疗小儿外感发热136例。结果:3天内热退治愈125倒,3天后热未退更方治疗9例,2例无效,总有效率91.9%。[常新华,人参败毒散加减治疗小儿外感发热136例。陕西中医 1994;15 (8):347]
       【实验研究】
       人参败毒散能抑制蛋清所致大鼠足肿胀,抑制二甲苯所致小鼠耳廓肿胀,能提高大鼠肾上腺中胆固醇含量,能使大鼠血浆中醛固酮和皮质醇含量下降,能抑制腹腔毛细血管通透性,提示本方有较好的抗炎作用。[曾南,等,人参败毒散的抗炎作用及其机理研究。中药药理与临床 1992;(8)(增刊):12]
       参苏饮
       《太平惠民和剂局方》
       【组成】人参 紫苏叶 干葛洗 半夏汤洗七次,姜汁制炒 前胡去苗 茯苓去皮,各三分(各6g)枳壳去瓤,麸炒 桔梗去芦 木香 陈皮去白 甘草炙,各半两(各4g)
       【用法】上口父咀。每服四钱(12g),水一盏半,姜七片,枣一个,煎六分,去滓,微热服。不拘时候(现代用法:加生姜7片,大枣1枚,水煎温服)。
       【功用】益气解表,理气化痰。
       【主治】气虚外感风寒,内有痰湿证。恶寒发热,无汗,头痛,鼻塞,咳嗽痰白,胸脘满闷,倦怠无力,气短懒言,苔白脉弱。
       【方解】本方证由素体脾肺气虚,内有痰湿,复感风寒而致。风寒束表,肺气闭郁,故见恶寒发热、无汗头痛、鼻塞;痰湿壅肺,阻滞气机,故咳嗽痰白、胸脘满闷;表证应当脉浮,今脉反弱,且见倦怠无力、气短懒言,是气虚之征。治当益气解表,理气化痰。方中苏叶辛温,归肺脾经,功擅发散表邪,又能宣肺止咳,行气宽中,故用为君药。臣以葛根解肌发汗,人参益气健脾,苏叶、葛根得人参相助,则无发散伤正之虞,大有启门驱贼之势。半夏、前胡、桔梗止唛化痰,宣降肺气;木香、枳壳、陈皮理气宽胸,醒脾畅中;茯苓健脾渗湿以助消痰。如此化痰与理气兼顾,既寓“治痰先治气”之意,又使升降复常,有助于表邪之宣散、肺气之开合,七药俱为佐药。甘草补气安中,兼和诸药,为佐使。煎服时,少加生姜、大枣,协苏、葛可解表,合参、苓、草能益脾。诸药配伍,共成益气解表、理气化痰之功。
       本方的配伍特点:一为散补并行,则散邪不伤正,补不留邪,二是气津并调,使气行痰消,津行气畅。本方与败毒散皆治气虚外感风寒。所不同者:败毒散所治为风寒夹湿之表证为主,气虚程度不重,故用羌活、独活、川芎、柴胡祛邪为主;此方为风寒表证,且气虚程度较重,故用苏叶、葛根、人参益气解表为主,加之痰湿与气滞亦甚,则又增半夏、术香、陈皮等化痰行气之品。
       【运用】
       1.辨证要点本方为之气虚外感风寒,内有痰湿证的常用方。临床应用以恶寒发热,无汗头痛,咳痰色白,胸脘满闷,倦怠乏力,苔白,脉弱为辩证要点。
       2.加减变化 若恶寒发热、无汗等表寒证重者,宜将荆芥、防风易葛根;头痛甚者,可加川芎、白芷、藁本以增强解表止痛作用;气滞较轻者,可去木香以减其行气之力。
       3.现代运用本方常用于感冒、上呼吸道感染等属气虚外感风寒兼有痰湿者。
       【文献摘要】
       1.原书主治 《太平惠民和剂局方》卷2:“治感冒发热头疼,或因痰饮凝结,兼以为热。……中脘痞满,呕逆恶心,开胃进食,无以逾此。”
       2.方论选录 汪昂《医方集解·表里之剂》: “此手、足太阴药也。风寒宜解表,故用苏、葛、前胡;劳伤宜补中,故用参、苓、甘草。橘、半除痰止呕,枳、桔利膈宽肠,木香行气破滞。使内外俱和,则邪散矣。”
       【临床报道】
       陈氏以参苏饮加味,治疗小儿反复呼吸道感染36例。结果:服药后3个月内无发病为痊愈,计10例;服药后发病次数减少或病程缩短为好转,计24例;药后发病次数及病程无变化为无效,计2例。总有效率94.4%。[陈红,参苏饮加味治疗小儿反复呼吸道感染36例。中国实验方剂学杂志 1998;4(6):57]
       【实验研究】
       临床用本方治疗感冒、上呼吸道感染等属气虚外感风寒者有较好效果,现代药理以参苏颗粒剂探讨其作用机理,结果发现本方有持续降温、延长痛反应时间、延长氨雾刺激所致小鼠咳嗽的潜伏期、减少咳嗽次数、促进小鼠支气管对酚红的排泌、升高脾指数及碳廓清指数等作用。由此提示参苏饮不仅有较好的解热、镇痛、镇咳、祛痰等作用,且具有提高非特异性免疫功能的作用。[魏云,等.参苏颗糍剂的药理作用研究。中药药理与临床 1992;8(3) :7]
       麻黄细辛附子汤
       《伤寒论》
       【组成】麻黄去节,二两(6g) 附子炮,去皮,一枚,破八片(9g) 细辛一两(3g)
       【用法】上三味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓。温服一升,日三服(现代用法:水煎温服)。
       【功用】助阳解表。
       【主治】1.素体阳虚,外感风寒证。发热,恶寒甚剧,虽厚衣重被,其寒不解,神疲欲寐,脉沉微。
       2.暴哑。突发声音嘶哑,甚至失音不语,或咽喉疼痛,恶寒发热,神疲欲寐,舌淡苔白,脉沉无力。
       【方解】本方是为素体阳虚,复感风寒之证而设。阳虚之体,应不发热,今反发热,并见恶寒甚剧,虽厚衣重被,其寒不解,是外受风寒,邪正相争所致;表证脉当浮,今脉反沉微,兼见神疲欲寐,是知阳气已虚。此阳虚外感,表里俱寒之证,若纯以辛温发散,则因阳虚而无力作汗,或虽得汗必致阳随液脱,治当助阳与解表并行。方中麻黄辛温,发汗解表,为君药。附子辛热,温肾助阳,为臣药。麻黄行表以开泄皮毛,逐邪于外;附子温里以振奋阳气,鼓邪达外。二药配合,相辅相成,为助阳解表的常用组合。细辛归肺、肾二经,芳香气浓,性善走窜,通彻表里,既能祛风散寒,助麻黄解表,又可鼓动肾中真阳之气,协附子温里,为佐药。三药并用,补散兼施,使外感风寒之邪得以表散,在里之阳气得以维护,则阳虚外感可愈。
       喉为肺系之门户,少阴肾经亦循喉咙至舌根。若为暴哑,乃大寒直犯肺肾,上窒窍隧,下闭肾气所致。方中麻黄散寒宣肺,附子温壮肾阳,细辛协二药辛通上下,合用则具宣上温下、开窍启闭之功。此为以表里同治之方,易作上下同治之剂,乃灵活运用,异病同治之体现。
       【运用】
       1.辨证要点 本方既是主治少阴阳虚,外感风寒的代表方、基础方,又是治疗大寒客犯肺肾所致咽痛声哑的常用方。临床应用以恶寒重,发热轻,神疲欲寐,脉沉为辨证要点。
       2.加减变化 若证为阳气虚弱而见面色苍白、语声低微、肢冷等,宜加人参、黄芪合附子以助阳益气;兼咳喘吐痰者,宜加半夏、杏仁以化痰止咳平喘;兼湿滞经络之肢体酸痛,加苍术、独活祛湿通络止痛。
       3.现代运用 本方常用于感冒、流行性感冒、支气管炎、病窦综合征、风湿性关节炎、过敏性鼻炎、暴盲、暴哑、喉痹、皮肤瘙痒等属阳虚感寒者。
       4.使用注意 若少阴阳虚而见下利清谷、四肢厥逆、脉微欲绝等症,则应遵仲景“先温其里,乃攻其表”的原则,否则误发其汗,必致亡阳危候。
       【附方】
       1.麻黄附子甘草汤(《伤寒论》) 麻黄去节,二两(6g) 甘草炙,二两(6g) 附予炮,去皮一枚,破八片(9g) 上三味,以水七升,先煮麻黄一两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓。温服一升,日三服。功用:助阳解表。主治:少阴阳虚,外感风寒。恶寒身疼,无汗,微发热,脉沉微者;或水病身面浮肿,气短,小便不利,脉沉而小。
       2.再造散(《伤寒六书》) 黄芪(6g) 人参(3g) 桂枝(3g) 甘草(1.5g) 熟附子(3g) 细辛(2g) 羌活(3g) 防风(3g) 川芎(3g) 煨生姜(3g) 水二盅,加大枣二枚,煎一盅。槌法再加炒白芍一撮,煎三沸,温服。功用:助阳益气,解表散寒。主治:阳气虚弱,外感风寒证。恶寒发热,热轻寒重,无汗肢冷,倦怠嗜卧,面色苍白,语声低微,舌淡苔白,脉沉无力或浮大无力。
       麻黄细辛附子汤与麻黄附子甘草汤均治阳虚外感风寒证。但前方证病重势急,外寒与里寒均较重,故以麻、附配细辛,助阳发汗,使表里之邪速解;后方证病轻势缓,故用麻、附配甘草,助阳益气而微发汗,使表里之邪缓解。此正是“病有轻重,治有缓急”之义。
       麻黄细辛附子汤与再造散皆有助阳解表功用。但前方以麻黄与附子、细辛相配,为专于助阳发汗之剂,宜于素体阳虚,复感寒邪者;后方不仅用桂枝、羌活、防风、细辛及附子,更配大补元气之人参、黄芪,敛阴和营之白芍,故助阳解表之中,兼有益气健脾、调和营卫之功,宜于阳虚气弱,外感风寒者。
       【文献摘要】
       1.原书主治 《伤寒论·辨少阴病脉证并治》:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。”
       2.方论选录 钱潢《伤寒溯源集》卷9:“以麻黄发太阳之汗,以解其在表之寒邪;以附子温少阴之里,以补其命门之真阳;又以细辛之气温味辛专走少阴者,以助其辛温发散。三者合用,补散兼施,虽微发汗,无损于阳气矣,故为温经散寒之神剂也。”
       【临床报道】
       庞氏以麻黄细辛附子汤加干姜、甘草、桂枝为主方,治疗两感证31例。其症以恶寒畏风,形寒肢冷,汗出如雨,汗出发冷,或有寒颤,或有高热,或有低热,头目眩晕,面色苍白,或肢冷,精神恍惚,精液自流,阴囊紧缩,舌质淡红,舌苔白腻,脉浮大或沉迟细小为特征。结果:30例痊愈,1例未治而亡。其中服药3剂而愈者21例,4~6剂而愈者4例,10剂而愈者5例o[庞存生,等,麻黄细辛附子汤治疗两感证31例。
       加减葳蕤汤
       《重订通俗伤寒论》
       【组成】生葳蕤二钱至三钱(9g) 生葱白二枚至三枚(6g) 桔梗一钱至钱半(4.5g) 东白薇五分至一钱(3g) 淡豆豉三钱至四钱(12g) 苏薄荷一钱至钱半(4.5g) 炙草五分(1.5g) 红枣二枚
       【用法】水煎,分温再服。
       【功用】滋阴解表。
       【主治】素体阴虚,外感风热证。头痛身热,微恶风寒,无汗或有汗不多,咳嗽,心烦,口渴,咽干,舌红,脉数。
       【方解】本方主治阴虚之体外感风热者。外感风热,故见头痛身热、微恶风寒、无汗或有汗不畅、咳嗽、口渴等症;阴虚之体,感受外邪,易于化热,且阴虚者亦多生内热,故除上述邪袭肺卫的见症外,尚有咽干、心烦、舌赤、脉数之症。治当辛凉解表,滋阴清热。方中葳蕤(即玉竹)味甘性寒,人肺胃经,为滋阴润燥主药,用以润肺养胃、清热生津,因其滋而不腻,对阴虚而有表热证者颇宜;薄荷辛凉,归肝、肺经,“为温病宜汗解者之要药”(《医学衷中参西录》上册),用以疏散风热、清利咽喉,共为君药。葱白、淡豆豉解表散邪,助薄荷以逐表邪,为臣药。白薇味苦性寒,善于清热而不伤阴,于阴虚有热者甚宜;桔梗宣肺止咳;大枣甘润养血,均为佐药。使以甘草调和药性。诸药配伍,汗不伤阴,滋不碍邪,为滋阴解表之良剂。
       【运用】
       1.辨证要点 本方专为素体阴虚,感受风热之证而设。临床应用以身热微寒,咽干口燥,舌红,苔薄白,脉数为辨证要点。
       2.加减变化 若表证较重,酌加防风、葛根以祛风解表;咳嗽咽干、咯痰不爽者,加牛蒡子、瓜蒌皮以利咽化痰;心烦口渴较甚,加竹叶、花粉以清热生津除烦。
       3.现代运用 本方常用于老年人及产后感冒、急性扁桃体炎、咽炎等属阴虚外感者。
       【附方】
       葱白七味饮(《外台秘要》) 葱白连根切,一升(9g) 干葛切,六合(9g) 新豉绵裹,一合(6g) 生姜切,二合(6g) 生麦门冬去心,六合(9g) 干地黄六合(9g) 劳水八升,以杓扬之一千过。上药用劳水煎之三分减二,去渣,分三次温服,相去行八九里。如觉欲汗,渐渐覆之。功用:养血解表。主治:血虚外感风寒证。病后阴血亏虚,调摄不慎,感受外邪,或失血(吐血、便血、咳血、衄血)之后,感冒风寒致头痛身热、微寒无汗。
       葱白七味饮与加减葳蕤汤均系滋阴养血药与解表药相配的扶正解表方剂。葱白七味饮系补血药与辛温解表药并用,故为治血虚外受风寒证之代表方,临床应用以头痛身热、恶寒无汗兼见血虚或失血病史为主要依据;而加减葳蕤汤是补阴药与辛凉解表药合用,为治阴虚外感风热证之代表方,临床应用以身热、微恶寒、有汗或汗出不多、口渴、心烦、咽干、舌红、脉数为用方指征。
       【文献摘要】
       1.原书主治 《重订通俗伤寒论·第二章·六经方药》:“阴虚之体,感冒风温,及冬温咳嗽,咽干痰结者。”
       2.方论选录 何秀山《重订通俗伤寒论》:“方以生玉竹滋阴润燥为君,臣以葱、豉、薄、桔疏风散热,佐以白薇苦咸降泄,使以甘草、红枣甘润增液,以助玉竹之滋阴润燥,为阴虚之体感冒风温,以及冬温咳嗽、咽干、痰结之良方。”
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