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日志

 
 

第二章 泻下剂 第三节 润下  

2013-02-06 20:41:56|  分类: 中医教材 |  标签: |举报 |字号 订阅

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       润下剂,适用于肠燥津亏,大便秘结证。症见大便干结,小便短赤,舌苔黄燥,脉滑实;或大便秘结,小便清长,面色青白,腰膝酸软,手足不温,舌淡苔白,脉迟。前者属肠胃燥热之“热秘”,常用润下药如麻子仁、杏仁、郁李仁之类,适当配伍寒下药如大黄、芒硝以及滋阴养血药如白芍、当归等组成方剂。后者为肾气虚弱之“虚秘”,常用温肾益精、养血润肠药如肉苁蓉、牛膝、当归之类为主,配伍升清降浊之品如升麻、枳壳、泽泻等组成方剂。代表方如麻子仁丸、济川煎。
       麻子仁丸(脾约丸)
       《伤寒论》
       [组成]麻子仁二升(500g)    芍药半斤(250g)    枳实炙,半斤(250g)    大黄去皮,一斤(500g)    厚朴炙,去皮一尺(250g)    杏仁去皮尖,熬,别作脂一升(250g)
       [用法]上六味,蜜和丸,如梧桐子大,饮服十丸,日三服,渐加,以知为度(现代用法:上药为末,炼蜜为丸,每次9g,每日1-2次,温开水送服。亦可按原方用量比例酌减,改汤剂煎服)。
       [功用]润肠泄热,行气通便。
       [主治]胃肠燥热,脾约便秘证。大便干结,小便频数。
       [方解]本方证乃因胃肠燥热,脾津不足所致,《伤寒论》称之为“脾约”。成无己说:“约者,约结之约,又约束也。经曰:脾主为胃行其津液者也,今胃强脾弱,约束津液不得四布,但输膀胱,致小便数而大便硬,故曰其脾为约。”(《伤寒明理论》)根据“燥者润之”、“留者攻之”的原则,故当润肠泻实,宜润肠药与泻下药同用。方中麻子仁性味甘平,质润多脂,功能润肠通便,是为君药。杏仁上肃肺气,下润大肠;白芍养血敢阴,缓急止痛为臣。大黄、枳实、厚朴即小承气汤,以轻下热结,除胃肠燥热为佐。蜂蜜甘缓,既助麻子仁润肠通便,又可缓和小承气汤攻下之力,以为佐使。综观本方,虽用小承气以泻下泄热通便,而大黄、厚朴用量俱从轻减,更取质润多脂之麻仁、杏仁、芍药、白蜜等,一则益阴增液以润肠通便,使腑气通,津液行,二则甘润减缓小承气攻下之力。本方具有下不伤正、润而不腻、攻润相合的特点,以达润肠、通便、缓下之功,使燥热去,阴液复,而大便自调。
       本方为丸剂,而且只服10小丸,依次渐加,均意在缓下,润肠通便。
       [运用]
       1.辨证要点  本方为治疗胃肠燥热,脾津不足之“脾约”证的常用方,又是润下法的代表方。临床应用以大便秘结,小便频数,舌苔微黄少津为辨证要点。
       2.加减变化  痔疮便秘者,可加桃仁、当归以养血和血,润肠通便;痔疮出血属胃肠燥热者,可酌加槐花、地榆以凉血止血;燥热伤津较甚者,可加生地、玄参、石斛以增液通便。
       3.现代运用  本方常用于虚人及老人肠燥便秘、习惯性便秘、产后便秘、痔疮术后便秘等属胃肠燥热者。
       4.使用注意  本方虽为润肠缓下之剂,但含有攻下破滞之品,故年老体虚,津亏血少者,不宜常服,孕妇慎用。
       【附方】
       五仁丸(《世医得效方》) 桃仁 杏仁麸炒,去皮尖,各一两(各30g) 松子仁一钱二分半(5g) 柏子仁半两(15g) 郁李仁一钱(3g) 陈皮另研末,四两(120g) 将五仁别研为膏,入陈皮末同研匀,炼蜜为丸,如梧桐子大,每服五十丸(9g),食前米饮下(现代用法:五仁研为膏,陈皮为末,炼蜜为丸,每服9g,每日1—2次温开水送下)。功用:润肠通便。主治:津枯肠燥证。大便艰难,以及年老和产后血虚便秘,舌燥少津,脉细涩。
       五仁丸和麻子仁丸均为润肠通便之剂。但五仁丸集富含油脂的果仁于一方,配伍理气行滞的陈皮,润下与行气相合,以润燥滑肠为用,善治津亏肠燥便秘;麻子仁丸以麻子仁、杏仁、蜂蜜、白芍益阴润肠为主,兼配小承气汤泻热通便,补中有泻,攻润相合,善于治疗肠胃燥热,脾津不足之脾约便秘。
       【文献摘要】
       1.原书主治 《伤寒论·辨阳明病脉证并治》:“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。”
       2.方论选录 王子接《绛雪园古方选注》卷上:“下法不曰承气,而曰麻仁者,明指脾约为脾土过燥,胃液日亡,故以麻、杏润脾燥,白芍安脾阴,而后以枳朴大黄承气法胜之,则下不亡阴。法中用丸渐加者,脾燥宜用缓法,以遂脾欲,非比胃实当急下也。”
       【临床报道】
       茅氏用麻子仁丸加味治疗高脂血症,效果良好。临床治疗50例,并设西药对照组30例。治疗组用麻子仁、制首乌、决明子、生黄芪、绞股兰各30g,生白芍、枳实、厚朴、杏仁、泽泻各10g,参三七、大黄各5g。每日1剂,水煎分2次服。对照组口服烟酸肌醇酯片,每次0.4g,每日3次。结果:治疗组显效28例,有效16例,无效6例,总有效率88.O%;对照组显效12例,有效7例,无效11例,总有效率63.3%。两组总有效率有非常显著性差异(P<0.01)。[茅国荣.麻仁丸加味治疗高脂血症50例。实用中医药杂志 2000;16(2):19]
       济川煎
       《景岳全书》
       [组成]当归三至五钱(9~15g)    牛膝二钱(6g)    肉苁蓉酒洗去咸,二至三钱(6~9g)    泽泻一钱半(4.5g)    升麻五分至七分或一钱(1.5~3g)    枳壳一钱(3g)
       [用法]水一盅半,煎七分,食前服(现代用法:作汤剂,水煎服)。
       [功用]温肾益精,润肠通便。
       [主治]肾阳虚弱,精津不足证。大便秘结,小便清长,腰膝酸软,头目眩晕,舌淡苔白,脉沉迟。
       [方解]本方证因肾虚开合失司所致。肾主五液,司开合。肾阳不足,气化无力,津液不布,故小便清长;肠失濡润,传导不利,故大便不通;肾虚精亏,故腰膝酸软;清窍失养,则头目眩晕;肾阳亏损,故舌淡苔白、脉象沉迟。肾虚开合失司,浊气不降,肠道失润,治当温肾益精、润肠通便。方中肉苁蓉味甘咸性温,功能温肾益精,暖腰润肠,为君药。当归补血润燥,润肠通便;牛膝补益肝肾,壮腰膝,性善下行,共为臣药。枳壳下气宽肠而助通便;泽泻渗利小便而泄肾浊;妙用升麻以升清阳,清阳升则浊阴自降,相反相成,以助通便之效,以上共为佐药。诸药合用,既可温肾益精治其本,又能润肠通便以治标。用药灵巧,补中有泻,降中有升,具有“寓通于补之中、寄降于升之内”的配伍特点。
       [运用]
       1.辨证要点  本方为温润通便,治疗肾虚便秘的常用方。临床应用以大便秘结,小便清长,腰膝酸软,舌淡苔白,脉沉迟为辨证要点。
       2.加减变化  《景岳全书》方后加减法提出:“如气虚者,但加人参无碍;如有火加黄芩;若肾虚加熟地”;“虚甚者,枳壳不必用”,皆可供临床参考。
       3.现代运用  本方常用于习惯性便秘、老年便秘、产后便秘等属于肾虚精亏肠燥者。
       4.使用注意  凡热邪伤津及阴虚者忌用。
       [文献摘要]
       1.原书主治  《景岳全书》卷51:“便秘有不得不通者,凡伤寒杂证等病,但属阳明实热可攻之类,皆宜以热结治法通而去之,若察其元气已虚,既不可泻而下焦胀闭,又通不宜缓者,但用济川煎主之,则无有不达。”
       2.方论选录  何秀山《重订通俗伤寒论》:“夫济川煎,注重肝肾,以肾主二便,故君以苁蓉、牛膝滋肾阴以通便也。肝主疏泄,故臣以当归、枳壳,一则辛润肝阴,一则苦泄肝气。妙在升麻升清气以输脾,泽泻降浊气以输膀胱,佐蓉、膝以成润利之功。”
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