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日志

 
 

第四章 清热剂 第一节 清气分热  

2013-02-06 21:01:27|  分类: 中医教材 |  标签: |举报 |字号 订阅

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       清气分热剂,适用于热在气分证。症见身热不恶寒,反恶热,多汗,口渴饮冷,舌红苔黄,脉数有力等。此时当用清热生津法治之,常用辛甘大寒的石膏与苦寒质润的知母等为主组方。由于里热炽盛易伤津耗气,因此应在清泄里热的同时,适当配人养阴生津的药物,如天花粉、石斛、芦根等;或配入补气药,如人参、炙甘草等。若兼夹热结、肝风、湿郁等证,需与泻下、熄风、化湿诸法配合使用。代表方如白虎汤、竹叶石膏汤。
       白虎汤
       《伤寒论》
       [组成]石膏一斤,碎(50g)    知母六两(18g)  甘草二两,炙(6g)  粳米六合(9g)
       [用法]上四味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓,温服一升,日三服。
       [功用]清热生津。
       [主治]气分热盛证。壮热面赤,烦渴引饮,汗出恶热,脉洪大有力。
       [方解]本方原为治阳明经证的主方,后世温病学家又以此为治气分热盛的代表方剂。凡伤寒化热内传阳明之经,或温邪由卫及气,皆能出现本证。里热炽盛,故壮热不恶寒;胃热津伤,乃见烦渴引饮;里热蒸腾,逼津外泄,则汗出;脉洪大有力为热盛于经所致。气分热盛,但未致阳明腑实,故不宜攻下;热盛津伤,又不能苦寒直折。惟以清热生津法最宜。方中君药生石膏,辛甘大寒,入肺胃二经,功善清解,透热出表,以除阳明气分之热。臣药知母,苦寒质润,一以助石膏清肺胃之热,一以滋阴润燥救已伤之阴津。石膏与知母相须为用,可增强清热生津之功。佐以粳米、炙甘草益胃生津,亦可防止大寒伤中之弊。炙甘草兼以调和诸药为使。四药相配,共奏清热生津,止渴除烦之功,使其热清津复诸症自解。
       [运用]
       1.辨证要点  本方为治阳明气分热盛证的基础方。临床应用以身大热,汗大出,口大渴,脉洪大为辨证要点。
       2.加减变化  若气血两燔,引动肝风,见神昏谵语、抽搐者,加羚羊角、水牛角以凉肝熄风;若兼阳明腑实,见神昏谵语、大便秘结、小便赤涩者,加大黄、芒硝以泻热攻积;消渴病而见烦渴引饮,属胃热者,可加天花粉、芦根、麦门冬等以增强清热生津之力。
       3.现代运用  本方常用于感染性疾病,如大叶性肺炎、流行性乙型脑炎,流行性出血热、牙龈炎以及小儿夏季热、糖尿病、风湿性关节炎等属气分热盛者。
       4.使用注意  表证未解的无汗发热,口不渴者;脉见浮细或沉者;血虚发热,脉洪不胜重按者;真寒假热的阴盛格阳证等均不可误用。
       【附方】
       1.白虎加人参汤(《伤寒论》) 知母六两(18g) 石膏一斤,碎,绵裹 (50g) 甘草二两,炙(6g) 粳米六合(9g) 人参三两(l0g) 上五昧,以水一斗,煮米熬汤成,去滓,温服一升,日三服。功用:清热,益气,生津。主治:气分热盛,气阴两伤证。汗、吐、下后,里热炽盛,而见四大症者;或白虎汤证见有背微恶寒,或饮不解渴,或脉浮大而芤,以及暑热病见有身大热属气津两伤者。
       2.白虎加桂枝汤(《金匮要略》) 知母六两(18g) 甘草二两,炙(6g) 石膏一斤(50g) 粳米二合(6g) 桂枝三两,去皮(5-9g) 为粗末,每服五饯,水一盏半,煎至八分,去滓温服,汗出愈。功用:清热,通络,和营卫。主治:温疟。其脉如平,身无寒但热,骨节疼烦,时呕,以及风湿热痹见壮热,气粗烦躁,关节肿痛,口渴苔白,脒弦数。
       3.白虎加苍术汤(《类证活人书》) 知母六两( 18g) 甘草二两,炙(6g) 石膏一斤(50g) 苍术 粳米各三两(各9g) 如麻豆大,每服五钱,水一盏半,煎至八九分,去滓,取六分清汁,温服。功用:清热祛湿。主治:湿温病。身热胸痞,汗多,舌红苔白腻,以及风湿热痹,身大热,关节肿痛等。
       以上三方均由白虎汤加味而成,都有清气分热的功用。其中白虎加人参汤是清热与益气生津并用的方剂,适用于气分热盛而又气阴两伤之证;白虎加桂枝汤是清中有透,兼以通经络的方剂,用治温疟,或风湿热痹证;白虎加苍术汤是清热与燥湿并用之方,以治湿温病的热重于湿型,症见白虎汤证兼见胸痞身重、苔黄腻而干者,亦可用于风湿热痹、关节红肿等。
       【文献摘要】
       1.原书主治 《伤寒论·辨太阳病脉证并治》:“伤寒,脉浮滑,此表有热,里有寒,白虎汤主之。”
       《伤寒论,辨厥阴病脉证并治》:“伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。”
       2.方论选录 吴谦,等《医宗金鉴·删补名医方论》卷6:“阳明邪从热化,故不恶寒而恶热;热蒸外越,故热汗自出;热烁胃中,故渴欲饮水;邪盛而实,故脉滑,然犹在经,故兼浮也。盖阳明属胃,外主肌肉,虽有热而未成实,终非苦寒之味所能治也。石膏辛寒,辛能解肌热,寒能胜胃火,寒性沉降,辛能走外,两擅内外之能,故以为君。知母苦润,苦以泻火,润以滋燥,故以为臣。用甘草、粳米调和于中宫,且能土中泻火,作甘稼穑,寒剂得之缓其寒,苦药得之平其苦,使沉降之性,皆得留连于胃也,得二味为佐,庶大寒之品无伤损脾胃之虑也。煮汤入胃,输脾归肺,水精四布,大烦大渴可除矣。”
       【临床报道】
       王氏用白虎汤加味治疗小儿夏季热200例。其中男83例,女117例;体温37.5℃-38.9℃者152例,39℃以上者48例;小儿1岁者63例,1~2岁者89例,2~3岁者48例;合并有肠炎、支气管炎等感染者75例,无合并症者125例。方药组成:生石膏50g,知母5g,地骨皮15g,柴胡8g,薄荷、青蒿各10g,甘草6g,鲜荷叶1片。每日1剂,煎药代茶频服。结果:服药3天内退热者126例,5天后退热者65例,无效9例。[王占魁,等.白虎汤加味治疗小儿夏季热200例。新中医 1995; (7):51]
       【实验研究】
       药理研究表明:本方有明显的退热作用,石膏退热虽快,但作用较弱而短暂;知母退热虽缓,但作用较强而持久。两药合用,退热效果显著。白虎汤退热成分是石膏所含的微量物质和知母所含的黄色结晶——芒果苷。但也有认为石膏是退热的主药,钙离子是退热的主要成分。石膏作用可被方中其他药物所加强,但不随石膏用量增加而增强。此外,白虎汤及白虎加人参汤均有降血糖作用。单味知母与人参都有降血糖作用,当石膏与知母同用,或石膏、知母、人参同用,则降糖作用更加显著。[闵亮,等.白虎汤临床与研究新进展。安徽中医临床杂志 1997;4(9):2]
       竹叶石膏汤
       《伤寒论》
       [组成]竹叶二把(6g)    石膏一斤(50g)    半夏半升,洗(9g)    麦门冬一升,去心(20g)    人参二两(6g)    甘草二两,炙(6g)    粳米半升(10g)
       [用法]上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,内粳米,煮米熟,汤成去米,温服一升,日三服。
       [功用]清热生津,益气和胃。
       [主治]伤寒、温病、暑病余热未清,气津两伤证。身热多汗,心胸烦闷,气逆欲呕,口干喜饮,或虚烦不寐,舌红苔少,脉虚数。
       [方解]本方证乃热病后期,余热未清,气津两伤,胃气不和所致。热病后期,高热虽除,但余热留恋气分,故见身热有汗不解、脉数;余热内扰,故心胸烦闷;口干,舌红少苔是阴伤之兆;气短神疲,脉虚是气虚之征;胃失和降,乃致气逆欲呕。气分余热宜清,气津两伤宜补。治当清热生津,益气和胃。方中竹叶配石膏清透气分余热,除烦止渴为君。人参配麦冬补气养阴生津为臣。半夏降逆和胃以止呕逆为佐。甘草、粳米和脾养胃以为使。全方清热与益气养阴并用,祛邪扶正兼顾,清而不寒,补而不滞,为本方的配伍特点。本方实为一首清补两顾之剂,使热清烦除、气津得复,诸症自愈,正如《医宗金鉴》说:“以大寒之剂,易为清补之方。”
       本方由白虎汤化裁而来。白虎汤证为热盛而正不虚,本证为热势已衰,余热未尽而气津两伤。热既衰且胃气不和,故去苦寒质润的知母,加人参、麦冬益气生津,竹叶除烦,半夏和胃。其中半夏虽温,但配入清热生津药中,则温燥之性去而降逆之用存,且有助于输转津液,使参、麦补而不滞,此善用半夏者也。
       本方在《伤寒论》中治“伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐”证。在实际运用中,凡热病过程中见气津已伤、身热有汗不退、胃失和降等均可使用。对于暑温病发热气津已伤者,尤为适合。    ’
       [运用]
       1.辨证要点  本方为治疗热病后期,余热未清,气阴耗伤的常用方。临床应用以身热多汗,气逆欲呕,烦渴喜饮,舌红少津,脉虚数为辨证要点。
       2.加减变化  若胃阴不足,胃火上逆,口舌糜烂,舌红而干,可加石斛、天花粉等以清热养阴生津;胃火炽盛,消谷善饥,舌红脉数者,可加知母、天花粉以增强清热生津之效;气分热犹盛,可加知母、黄连,增强清热之力。
       3.现代运用  本方常用于流脑后期、夏季热、中暑等属余热未清,气津两伤者。糖尿病的干渴多饮属胃热阴伤者,亦可应用。
       4.使用注意  本方清凉质润,如内有痰湿,或阳虚发热,均应忌用。
       [文献摘要]
       1.原书主治  《伤寒论·辨阴阳易差后劳复病脉证并治》:“伤寒解后,虚赢少气,气逆欲吐,竹叶石膏汤主之。”
       2.方论选录  汪昂《医方集解·泻火之剂》:“此手太阴、足阳明药也。竹叶、石膏辛寒以散余热;人参、甘草、麦冬、粳米之甘平以益肺安胃,补虚生津;半夏之辛温以豁痰止呕,故去热而不损其真,导逆而能益其气也。”
       [临床报道]
       郭氏用竹叶石膏汤治疗小儿传染性单核细胞增多症属气阴两虚型的临床疗效。每日1剂,水煎分2-3次服,幼儿频频喂服或分少量多次喂服,15日为1疗程。均常规用西药对症、支持处理,发热期用物理降温、药物处理,随证加减。疗效标准:显效:临床症状消失,咽部红肿及肿大的肝、脾、淋巴结均明显缩小,但未完全恢复正常,异型淋巴细胞降至 10%以下;有效:临床症状消失,肿大的肝、脾、淋巴结均明显缩小,但未完全恢复正常,异型淋巴细胞较治疗前减少,但未降至10%以下;无效:临床症状、体征及异型淋巴细胞均未见明显好转。结果:本组21例,显效12例,有效9例,总有效率100%。结论:竹叶石膏汤辨证论治本病疗效满意。[郭萍,等.中医辨证分型为主治疗小儿传染性单核细胞增多症21例。安徽中医临床杂志;2000;12(2):143]
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