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日志

 
 

第四章 清热剂 第三节 清热解毒  

2013-02-06 21:07:02|  分类: 中医教材 |  标签: |举报 |字号 订阅

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       清热解毒剂,适用于温疫、温毒、火毒及疮疡疔毒等证。若温疫热毒充斥内外,症见大热渴饮、谵语神昏、吐衄发斑、舌绛、唇焦等;温毒上攻头面,气血壅滞,症见头面红肿热痛、咽喉肿痛、舌苔黄燥等;三焦火毒炽盛,症见烦热、错语、吐衄发斑及外科的热毒痈疡等;热毒聚于胸膈,可见身热面赤、胸膈烦热、口舌生疮、便秘溲赤等症。由于热毒有轻重之异,其部位有上下内外之别,兼夹证亦有不同,故组成该类方剂应根据具体病情而定。临床常以黄芩、黄连、连翘、金银花、蒲公英、大青叶等清热解毒泻火药为主组方。若疫毒壅于上焦,攻冲头面,可在清热解毒药中配伍辛凉疏散之品,如薄荷、牛蒡子、僵蚕等;热毒壅聚上中二焦,兼见便秘溲赤者,可配大黄、芒硝等以导热下行;若热毒炽盛,充斥三焦,可以“三黄”、栀子之属,苦寒直折;热在气分配伍石膏、知母之属以清热泻火;若热毒深重,侵犯血分,可酌配生地、丹皮之属以凉血解毒;疮疡肿毒初起,热毒壅聚,气滞血瘀,当配伍理气活血,散结疏邪药以促其消散。代表方如黄连解毒汤、凉膈散、普济消毒饮、仙
       方活命饮。
       黄连解毒汤
       方出《肘后备急方》,名见《外台秘要》引崔氏方
       [组成]黄连三两(9g)    黄芩  黄柏各二两(各6g)  栀子十四枚,擘(9g)
       [用法]上四味切,以水六升,煮取二升,分二服(现代用法:水煎服)。
       [功用]泻火解毒。
       [主治]三焦火毒证。大热烦躁,口燥咽干,错语不眠;或热病吐血、衄血;或热甚发斑,或身热下利,或湿热黄疽;或外科痈疡疔毒,小便黄赤,舌红苔黄,脉数有力。
       [方解]本方证乃火毒充斥三焦所致。火毒炽盛,内外皆热,上扰神明,故烦热错语;血为热迫,随火上逆,则为吐衄;热伤络脉,血溢肌肤,则为发斑;热盛则津伤,故口燥咽干;热壅肌肉,则为痈肿疔毒;舌红苔黄,脉数有力,皆为火毒炽盛之证。综上诸症,皆为实热火毒为患,治宜泻火解毒。方中以大苦大寒之黄连清泻心火为君,兼泻中焦之火。臣以黄芩清上焦之火。佐以黄柏泻下焦之火;栀子清泻三焦之火,导热下行,引邪热从小便而出。四药合用,苦寒直折,三焦之火邪去而热毒解,诸症可愈。
       [运用]
       1.辨证要点  本方为苦寒直折,清热解毒的基础方。临床应用以大热烦躁,口燥咽干,舌红苔黄,脉数有力为辨证要点。
       2.加减变化  便秘者,加大黄以泻下焦实热;吐血、衄血、发斑者,酌加玄参、生地、丹皮以清热凉血;发黄者,加茵陈、大黄,以清热祛湿退黄;疔疮肿毒者,加蒲公英、银花、连翘,增强清热解毒之力。
       3.现代运用  本方常用于败血症、脓毒血症、痢疾、肺炎、泌尿系感染、流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎以及感染性炎症等属热毒为患者。
       4.使用注意  本方为大苦大寒之剂,久服或过量易伤脾胃,非火盛者不宜使用。
       【附方】
       1.泻心汤(《金匮要略》) 大黄二两(6g) 黄连一两(3g) 黄芩一两(3g) 上三味,以水三升,煮取一升,顿服之。功用:泻火消痞。主治:邪热壅滞心下,气机痞塞证。心下痞满,按之柔软,心烦口渴,小便黄赤,大便不爽或秘结,或吐血衄血,舌红苔薄黄,脉数。
       2.栀子金花汤(《医宗金鉴》) 即黄连解毒汤加大黄。水煎服。功用:泻火解毒。主治:黄连解毒汤证兼大便秘结者,亦治阳证之疮、痈、疔、疖。
       3.清瘟败毒饮(《疫疹一得》)生石膏大剂六两至八两(180-240g);中剂二两至四两(60-120g);小剂八钱至一两二钱(24-36g) 小生地大剂六钱至一两(18-30g);中剂三钱至五钱(9-15g);小剂二钱至四钱(6-12g) 犀角(水牛角代)大剂六两至八两(180-240g);中剂三两至五两(90-150g);小剂二两至四两(60-120g) 真川连大剂四至六钱(12-18g);中剂二至四钱(6-129);小剂一钱至一钱半(3-4.5g) 栀子 桔梗 黄芩 知母 赤芍 玄参 连翘 甘草 丹皮 鲜竹叶(以上10味,原书无用量) 先煎石膏数十沸,后下诸药。(现代用法:先煎石膏,后下诸药,用量按原方比例酌减)。功用:清热解毒,凉血泻火。主治:温疫热毒,气血两燔证。大热渴饮,头痛如劈,干呕狂躁,谵语神昏,或发斑,或吐血,衄血,四肢或抽搐,或厥逆,脉沉数或沉细而数或浮大而数,舌绛唇焦。
       上述四方同为泻火解毒之方。其不同点在于:黄连解毒汤以黄连为君,是泻火以解热毒,侧重于导三焦火热下行,而无泻下作用,用治热毒壅盛三焦之证;泻心汤以大黄为君,既可泻火消痞,又可泻血分实热以止血,用大黄导热下行,尚具“以泻代清”之意,且使血止而不留瘀;栀子金花汤于黄连解毒汤中加入大黄一味,不仅泻火解毒之力得到增强,并有引热下行之功,方剂结构更趋完善,用治热毒更甚且兼大便秘结者;清瘟败毒饮重用石膏大清阳明经热为君,配用芩、连泻火,犀、地凉血解毒,以使气血两清,用治温疫热毒,气血两燔之证。
       【文献摘要】
       1.原书主治 《肘后备急方》卷2:“烦呕不得眠。”
       2.方论选录 吴昆《医方考》卷3:“阳毒上窍出血者,此方主之。治病必求其本,阳毒上窍出血,则热为本,血为标,能去其热则血不必治而归经矣。故用连、芩、栀、柏苦寒解热之物以主之。然惟阳毒实火,用之为宜。若阴虚之火则降多亡阴,苦从火化而出血益甚,是方在所禁矣。”
       【实验研究】
       王氏采用小鼠背部气囊内注射角叉菜胶的方法诱导急性气囊滑膜炎症,脂多糖腹腔注射造成内毒素血证模型;噻唑蓝比色法测定细胞增殖;Griess法检测血清中N02-的浓度;胸腺细胞增殖测定白细胞介素-1(IL-1)的活性。黄连解毒汤能抑制角叉菜胶所致小鼠气囊内白细胞的游出,减少前列腺素E2 (PGE2)的生成。在体外实验中,黄连解毒汤能显著抑制刀豆素A (Con A)所致的内毒素血症小鼠脾淋巴细胞的增殖,但对正常小鼠淋巴细胞的增殖无影响,且不影响正常及内毒素血症小鼠的脾细胞生成白细胞介素-2(IL -2)。黄连解毒汤还可抑制脂多糖诱导小鼠腹腔巨噬细胞生成IL -1和NO。提示黄连解毒汤的抗炎作用主要与抑制IL-1、NO、PGE2等炎症因子生成有关。[王利津,等.黄连解毒汤的抗炎作用机理研究。中国中药杂志2000; 25 (8):493]
       凉膈散
       《太平惠民和剂局方》
       [组成]川大黄  朴硝  甘草炙,各二十两(各600g)    山栀子仁  薄荷去梗  黄芩各十两(各 300g)  连翘二斤半(1250g)
       [用法]上药为粗末,每服二钱(6g),水一盏,入竹叶七片,蜜少许,煎至七分,去滓,食后温服。小儿可服半钱,更随岁数加减服之。得利下,住服(现代用法:上药共为粗末,每服6-12g,加竹叶3g,蜜少许,水煎服。亦可作汤剂煎服)。
       [功用]泻火通便,清上泄下。
       [主治]上中二焦邪郁生热证。烦躁口渴,面赤唇焦,胸膈烦热,口舌生疮,睡卧不宁,谵语狂妄,或咽痛吐衄,便秘溲赤,或大便不畅,舌红苔黄,脉滑数。
       [方解]本方证由脏腑积热,聚于胸膈所致,故以上、中二焦见证为主。热伤津液,则口渴、咽燥、唇焦;火性上炎,而见面红目赤、口舌生疮、咽痛吐衄;火热内扰心神,则见睡卧不宁,甚则谵语狂妄;燥热内结,故有便秘溲赤;舌红苔黄,脉滑数均为里热炽盛之象。上焦无形火热炽盛,中焦燥热内结,此时单清上则中焦燥结不得去,单泻下则上焦邪热不得解,惟有清泻兼施方能切中病情,故治宜清热泻火通便为法。方中连翘轻清透散,长于清热解毒,透散上焦之热,故重用以为君。配黄芩以清胸膈郁热;山栀通泻三焦,引火下行;大黄、芒硝泻火通便,以荡涤中焦燥热内结,共为臣药。薄荷清头目,利咽喉;竹叶清上焦之热,均为佐药。使以甘草、白蜜,既能缓和硝、黄峻泻之力,又能生津润燥,调和诸药。全方配伍,共奏泻火通便,清上泄下之功。
       本方的配伍特点是清上与泻下并行,但泻下是为清泄胸膈郁热而设,所谓“以泻代清”,其意在此。
       本方虽有通腑之功,但治疗目标在于胸膈烦热,而不在于热结便秘。因此,对于上、中二焦邪郁生热而无便秘者亦可使用。
       [运用]
       1.辨证要点  本方为治疗上、中二焦火热炽盛的常用方。临床应用以胸膈烦热,面赤唇焦,烦躁口渴,舌红苔黄,脉数为辨证要点。
       2.加减变化  若热毒壅阻上焦,症见壮热、口渴、烦躁、咽喉红肿、大便不燥者,可去朴硝,加石膏、桔梗以增强清热凉膈之功。
       3.现代运用  本方常用于咽炎、口腔炎、急性扁桃体炎、胆道感染、急性黄疸型肝炎等属上、中二焦火热者。
       [文献摘要]
       1.原书主治  《太平惠民和剂局方》卷6:  “治大人小儿腑脏积热,烦躁多渴,面热头昏,唇焦咽燥,舌肿喉闭,目赤鼻衄,颔颊结硬,口舌生疮,痰实不利,涕唾稠粘,睡卧不宁,谵语狂妄,肠胃燥涩,便溺秘结,一切风壅,并宜服之。”
       2.方论选录  张秉成《成方便读》卷3:“若火之散漫者,或在里,或在表,皆可清之散之而愈。如夹有形之物,结而不散者,非去其结,则病终不痊。故以大黄、芒硝之荡涤下行者,去其结而逐其热。然恐结邪虽去,尚有浮游之火散漫上、中,故以黄芩、薄荷、竹叶清彻上、中之火;连翘解散经络中之余火;栀子自上而下,引火邪屈曲下行,如是则有形无形上下表里诸邪,悉从解散。用甘草、生蜜者,病在膈,甘以缓之也。”
       [临床报道]
       于氏用凉膈散合半夏厚朴汤加减治疗慢性萎缩性胃炎及其合并症34例。本组病种为慢性萎缩性胃炎合并高血压、高血脂、糖尿病。每日1剂水煎服,疗程1个月,期间停用其他药物。结果:治愈8例,显效10例,有效11例,无效5例,总有效率85.3%,治疗后血压 (舒张压)、血脂(TC、TG)、血糖均明显下降(P<0.05)。  [于春光,等.中药复方治疗慢性萎缩性胃炎及其合并症的临床观察。中医药信息  2000;17(3):44]
       [实验研究]
       用大肠杆菌内毒素复制家兔温病模型,观察凉膈散对该模型动物的解毒作用。结果表明:凉膈散可减少模型动物血浆内毒素含量,降低血浆肿瘤坏死因子(TNF—a)、血清过氧化脂质(LPO)水平,提高血清超氧化物歧化酶(SOD)活性,减轻脏器组织病理损害。提示凉膈散可通过多途径发挥解毒作用。[余林中,等.凉膈散对家兔内毒素温病模型的解毒作用研究。中药药理与临床  1996;12(5):4]
       普济消毒饮
       《东垣试效方》
       [组成]黄芩酒炒  黄连酒炒,各五钱(15g)  陈皮去白  甘草生用  玄参  柴胡 桔梗各二钱(各6g)  连翘 板蓝根  马勃  牛蒡子  薄荷各一钱(各3g)  僵蚕  升麻各七分(各2g)
       [用法]上药为末,汤调,时时服之,或蜜拌为丸,噙化(现代用法:水煎服)。
       [功用]清热解毒,疏风散邪。
       [主治]大头瘟。恶寒发热,头面红肿掀痛,目不能开,咽喉不利,舌燥口渴,舌红苔白兼黄,脉浮数有力。
       [方解]本方主治大头瘟(原书称大头天行),乃感受风热疫毒之邪,壅于上焦,发于头面所致。风热疫毒上攻头面,气血壅滞,乃致头面红肿热痛,甚则目不能开;温毒壅滞咽喉,则咽喉红肿而痛;里热炽盛,津液被灼,则口渴;初起风热时毒侵袭肌表,卫阳被郁,正邪相争,故恶寒发热;舌苔黄燥,脉数有力均为里热炽盛之象。疫毒宜清解,风热宜疏散,病位在上宜因势利导。疏散上焦之风热,清解上焦之疫毒,故法当解毒散邪兼施而以清热解毒为主。方中重用酒连、酒芩清热泻火,祛上焦头面热毒为君。以牛蒡子、连翘、薄荷、僵蚕辛凉疏散头面风热为臣。玄参、马勃、板蓝根有加强清热解毒之功;配甘草、桔梗以清利咽喉;陈皮理气疏壅,以散邪热郁结,共为佐药。升麻、柴胡疏散风热,并引诸药上达头面,且寓“火郁发之”之意,功兼佐使之用。诸药配伍,共收清热解毒,疏散风热之功。
       [运用]
       1.辨证要点  本方为治疗大头瘟的常用方剂。临床应用似头面红肿掀痛,恶寒发热,舌红苔白兼黄,脉浮数为辨证要点。
       2.加减变化  若大便秘结者,可加酒大黄以泻热通便;腮腺炎并发睾丸炎者,可加川楝子、龙胆草以泻肝经湿热。
       3.现代运用  本方常用于丹毒、腮腺炎、急性扁桃体炎、淋巴结炎伴淋巴管回流障碍等属风热邪毒为患者。
       [文献摘要]
       1.原书主治  《东垣试效方》卷9:“治大头天行,初觉憎寒体重,次传头面肿盛,[不能开,上喘,咽喉不利,口渴舌燥。”
       2.方论选录  汪昂《医方集解·泻火之剂》:  “此手太阴、少阴、足少阳、阳明药也。芩、连苦寒,泻心肺之热为君;玄参苦寒,橘红苦辛,甘草甘寒,泻火补气为臣;连翘、薄荷、鼠粘辛苦而平,蓝根甘寒,马勃、僵蚕苦平,散肿消毒定喘为佐;升麻、柴胡苦平,行少阳、阳明二经之阳气不得伸。桔梗辛温为舟楫,不令下行,为载也。”
       [临床报道]
       王氏用普济消毒饮加减治疗流行性腮腺炎性睾丸炎,日1剂水煎服,结合耳针,点刺睾丸穴(对耳屏内侧前下方),夜间将药渣捣烂、醋调,湿敷患处,卧床休息。疗效标准:治愈:症状消失,腮腺炎症完全消退,睾丸、附睾肿痛消散,实验室检查正常。结果:本组 68例均治愈。退热时间1-2日,睾丸、附睾、阴囊等红肿疼痛消退时间3-7日,未发现睾丸萎缩,疗效满意。[王明义.下病上取治疗流行性腮腺炎性睾丸炎。中国中医急症  2000; 9  (2)  :87]
       仙方活命饮
       《校注妇人良方》
       [组成]白芷六分(3g)  贝母  防风  赤芍药  当归尾  甘草节  皂角刺炒  穿山甲炙天花粉  乳香  没药各一钱(各6g)  金银花  陈皮各三钱(9g)
       [用法]用酒一大碗,煎五七沸服(现代用法:水煎服,或水酒各半煎服)。
       [功用]清热解毒,消肿溃坚,活血止痛。
       [主治]阳证痈疡肿毒初起。红肿焮痛,或身热凛寒,苔薄白或黄,脉数有力。
       [方解]本方主治疮疡肿毒初起而属阳证者。阳证痈疡多为热毒壅聚,气滞血瘀痰结而成。《灵枢·痈疡篇》说:“营卫稽留于经脉之中,则血泣不行,不行则卫气从之而不通,壅遏不得行,故热。大热不止,热盛则肉腐,肉腐则为脓,故命曰痈。热毒壅聚,营气郁滞,气滞血瘀,聚而成形,故见局部红肿热痛;邪正交争于表,故身热凛寒;正邪俱盛,相搏于经,则脉数有力。阳证痈疮初起,治宜清热解毒为主,配合理气活血、消肿散结为法。方中金银花性味甘寒,最善清热解毒疗疮,前人称之谓“疮疡圣药”,故重用为君。然单用清热解毒,则气滞血瘀难消,肿结不散,又以当归尾、赤芍、乳香、没药、陈皮行气活血通络,消肿止痛,共为臣药。疮疡初起,其邪多羁留于肌肤腠理之间,更用辛散的白芷、防风相配,通滞而散其结,使热毒从外透解;气机阻滞每可导致液聚成痰,故配用贝母、花粉清热化痰散结,可使脓未成即消;山甲、皂刺通行经络,透脓溃坚,可使脓成即溃,均为佐药。甘草清热解毒,并调和诸药;煎药加酒者,借其通瘀而行周身,助药力直达病所,共为使药。诸药合用,共奏清热解毒,消肿溃坚,活血止痛之功。
       本方以清热解毒,活血化瘀,通经溃坚诸法为主,佐以透表、行气、化痰散结,其药物配伍较全面地体现了外科阳证疮疡内治消法的配伍特点。
       前人称本方为“疮疡之圣药,外科之首方”,适用于阳证而体实的各类疮疡肿毒。若用之得当,则“脓未成者即消,已成者即溃”。
       本方与普济消毒饮均属清热解毒方剂。但普济消毒饮所治为大头瘟,系肿毒发于头面者,以清热解毒,疏风散邪为法,并佐以升阳散火,发散郁热;本方则通治阳证肿毒,于清热解毒中,伍以行气活血,散结消肿之品,对痈疮初起更宜。
       [运用]
       1.辨证要点  本方是治疗热毒痈肿的常用方,前人云:“此疡门开手攻毒之第一方也”,凡痈肿初起属于阳证者均可运用。临床应用以局部红肿xian痛,甚则伴有身热凛寒,脉数有力为辨证要点。
       2.加减变化  红肿痛甚,热毒重者,可加蒲公英、连翘、紫花地丁、野菊花等以加强清热解毒之力;便秘者,加大黄以泻热通便;血热盛者加丹皮以凉血;气虚者加黄芪以补气;不善饮酒者可用酒水各半或用清水煎服。此外,还可以根据疮疡肿毒所在部位的不同,适当加入引经药,以使药力直达病所。本方除煎煮取汁内服外,其药渣可捣烂外敷。
       3.现代应用  本方常用于治疗化脓性炎症,如蜂窝织炎、化脓性扁桃体炎、乳腺炎、脓疱疮、疖肿、深部脓肿等属阳证、实证者。
       4.使用注意  本方只可用于痈肿未溃之前,若已溃断不可用;本方性偏寒凉,阴证疮疡忌用;脾胃本虚,气血不足者均应慎用。
       【附方】
       1.五味消毒饮(《医宗金鉴》) 金银花三钱(20g) 野菊花 蒲公英 紫花地丁 紫背天葵子各一钱二分(各15g) 水一盅,煎八分,加无灰酒半盅,再滚二三沸时,热服,被盖出汗为度。功用:清热解毒,消散疔疮。主治:疔疮初起,发热恶寒,疮形如粟,坚硬根深,状如铁钉,以及痈疡疖肿,红肿热痛,舌红苔黄,脉数。
       2.四妙勇安汤(《验方新编》) 金银花 玄参各三两(各90g) 当归二两(60g) 甘草一两(30g) 水煎服,一连二十剂……药味不可少,减则不效,并忌抓擦为要。功用:清热解毒,活血止痛。主治:热毒炽盛之脱疽。患肢暗红微肿灼热,溃烂腐臭,疼痛剧烈,或见发热口渴,舌红脉数。
       仙方活命饮、五味消毒饮、四妙勇安汤均为阳证疮疡的常用方,均有清热解毒之功。三方的不同点在于:仙方活命饮为痈肿初起的要方,除清热解毒之外,还配伍疏风、活血、软坚、散结之品,功能清热解毒,消肿溃坚,活血止痛;五味消毒饮重在清热解毒,其清解之力较仙方活命饮为优,侧重消散疔毒;四妙勇安汤主治脱疽之热毒炽盛者,药少量大力专,且须连续服用。
       【文献摘要】
       1.原书主治 《校注妇人良方》卷24:“治一切疮疡,未成者即散,已成者即溃,又止痛消毒之良剂也。”
       2.方论选录唐宗海《血证论》卷8:“此方纯用行血之药,加防风、白芷,使达肤表;加山甲、皂刺,使透乎经脉。然血无气不行,故以陈皮、贝母散利其气,血因火结,故以银花、花粉清解其火。为疮证散肿之第一方。诚能窥及疮由血结之所以然,其真方也。第其方乃平剂,再视疮之阴阳,加寒热之品,无不应手取效。”
       【临床报道】
       蔡氏用仙方活命饮加减治疗红斑结节性皮肤病76例.每日l剂水煎服。疗效标准:参照《临床疾病治愈好转标准》。痊愈:红斑结节全部消退仅留少许色素沉着;显效:皮损消退80%以上,偶有少许新皮损出现,往往不治自愈;好转:皮损消退50%以上,但仍有少量新斑出现;无效:皮损无好转。本组76例,用7-112剂,近期疗效:结节性红斑5l例、结节性血管炎12例,Sweet,s综合征13例,分别痊愈42、9、10例,显效8、l、2例,好转各l例,无效O、l、o例,临床总有效率98.7%。实验室指标抗链球菌溶血素(ASO)、血沉(ESR)、白细胞总数、嗜中性粒细胞、抗核抗体(ANA)、结核菌素试验(PPD)及血液流变学检查,除PPD试验未复查外,其他各项指标均恢复正常。远期疗效:54例随访3个月一7年,复发13例,疗效满意。[蔡以生,等,仙方活命饮加减治疗红斑结节性皮肤病76例。中医杂志2000;41 (6):362]
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