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日志

 
 

第六章 温里剂 第一节 温中祛寒  

2013-02-06 23:08:18|  分类: 中医教材 |  标签: |举报 |字号 订阅

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       温中祛寒剂,适用于中焦虚寒证。症见脘腹疼痛,呕恶下利,不思饮食,肢体倦怠,手足不温,苔白滑,脉沉细或沉迟等。常用干姜、吴茱萸等温中散寒药与人参、白术等益气健脾药配伍组成。代表方如理中丸、小建中汤、吴茱萸汤。
       理中丸
       《伤寒论》
       [组成]人参  干姜  甘草炙  白术各三两(各90g)
       [用法]上四味,捣筛,蜜和为丸,如鸡子黄许大(9g)。以沸汤数合,和一丸,研碎,温服之,日三四服,夜二服。腹中未热,益至三四丸,然不及汤。汤法:以四物依两数切,用水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。服汤后,如食顷,饮热粥一升许,微自温,勿发揭衣被(现代用法:上药共研细末,炼蜜为丸,重9g,每次1丸,温开水送服,每日2-3次。或作汤剂,水煎服,用量按原方比例酌减)。
       [功用]温中祛寒,补气健脾。
       [主治]
       1.脾胃虚寒证。脘腹绵绵作痛,喜温喜按,呕吐,大便稀溏,脘痞食少,畏寒肢冷,口不渴,舌淡苔白润,脉沉细或沉迟无力。
       2.阳虚失血证。便血、吐血、衄血或崩漏等,血色暗淡,质清稀。
       3.脾胃虚寒所致的胸痹;或病后多涎唾;或小儿慢惊等。
       [方解]本方所治诸证皆由脾胃虚寒所致。中阳不足,寒从中生,阳虚失温,寒性凝滞,故畏寒肢冷、脘腹绵绵作痛、喜温喜按;脾主运化而升清,胃主受纳而降浊,今脾胃虚寒,纳运升降失常,故脘痞食少、呕吐、便溏;舌淡苔白润,口不渴,脉沉细或沉迟无力皆为虚寒之象。治宜温中祛寒,益气健脾。方中干姜为君,大辛大热,温脾阳,祛寒邪,扶阳抑阴。人参为臣,性味甘温,补气健脾。君臣相配,温中健脾。脾为湿土,虚则易生湿浊,故用甘温苦燥之白术为佐,健脾燥湿。甘草与诸药等量,寓意有三:一为合参、术以助益气健脾;二为缓急止痛;三为调和药性,是佐药而兼使药之用。纵观全方,温补并用,以温为主,温中阳,益脾气,助运化,故曰“理中”。
       阳虚失血,无论吐、衄或便血、崩漏,但见面色晄白、气短神疲、脉细或虚大无力,是阳气虚弱,脾不统血所致,以本方加减治疗。
       胸痹一病,总由上焦阳气不足,阴寒之邪上乘,胸中之气痹阻所致。若心中痞坚,逆气上冲心胸,是中焦阳虚,又有痰饮上犯所致。可用本方温中祛寒,益气健脾,使中焦气旺,则上焦之气开发,逆气可平,胸痹可愈。
       病后多生涎唾,久久不已,是脾气虚寒,不能摄津,津上溢于口所致。以本方丸剂缓治,亦可徐徐收功。
       小儿慢惊,总由先天不足,后天失调,或过服寒凉之品,或大病后调理不善,戕害脾胃阳气所致。若形气羸瘦、手足不温、呕吐泄泻、神疲食少、舌淡苔白、脉细迟或沉细缓弱者,纯属中焦虚寒,亦可用本方治疗。
       综观本方,治病虽多,究其病机,总属中焦虚寒,可以异病同治。本方在《金匮要略》中作汤剂,称“人参汤”。理中丸方后亦有“然不及汤”四字。盖汤剂较丸剂作用力强而迅速,临床可视病情之缓急酌定使用剂型。
       [运用]
       1.辨证要点  本方是治疗中焦脾胃虚寒证的基础方。临床应用以脘腹绵绵作痛,呕吐便溏,畏寒肢冷,舌淡,苔白,脉沉细为辨证要点。
       2.加减变化  若虚寒甚者,可加附子、肉桂以增强温阳祛寒之力;呕吐甚者,可加生姜、半夏降逆和胃止呕;下利甚者,可加茯苓、白扁豆健脾渗湿止泻;阳虚失血者,可将干姜易为炮姜,加艾叶、灶心土温涩止血;胸痹,可加薤白、桂枝、枳实振奋胸阳,舒畅气机。
       3.现代运用  本方常用于急慢性胃肠炎、胃及十二指肠溃疡、胃痉挛、胃下垂、胃扩张、慢性结肠炎等属脾胃虚寒者。
       4.使用注意  湿热内蕴中焦或脾胃阴虚者禁用。
       【附方】
       1.附子理中丸(《太平惠民和剂局方》) 附子炮,去皮、脐 人参去芦 干姜炮 甘草 炙白术各三两(各90g) 上为细末,炼蜜为丸,每两作十丸。每服一丸(6g),以水一盏,化开,煎至七分,稍热服之,空心食前。功用:温阳祛寒,补气健脾。主治:脾胃虚寒较甚,或脾肾阳虚证。脘腹疼痛,下利清谷,恶心呕吐,畏寒肢冷,或霍乱吐利转筋等。
       2.桂枝人参汤(《伤寒论》) 桂枝四两,别切(12g) 甘草四两,炙(9g) 白术三两(9g) 人参三两(9g) 干姜三两(9g) 上五味,以水九升,先煮四味,取五升,纳桂更煮,取三升,去滓,温服一升,日再,夜一服。功用:温阳健脾,解表散寒。主治:脾胃虚寒,复感风寒表证。恶寒发热,头身疼痛,腹痛,下利便溏,口不渴,舌淡苔白滑,脉浮虚者。
       附子理中丸、桂枝人参汤均是在理中丸的基础上加味而成。其中附子理中丸是在理中丸的基础上加用大辛大热之附子,其温中散寒之力更强,且能温肾,适用于脾胃虚寒之重证或脾肾虚寒者。桂枝人参汤即人参汤加桂枝,温阳健脾,兼解表寒,表里同治,适用于脾胃虚寒而外兼风寒表证者。
       【文献摘要】
       1.原书主治 《伤寒论·辨霍乱病脉证并治》:“霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。”
       《伤寒论·辨阴阳易差后劳复病脉证并治》:“大病差后,喜唾,久不了了,胸上有寒,当以丸药温之,宜理中丸。”
       2.方论选录 张秉成《成方便读》卷2:“此脾阳虚而寒邪伤内也。夫脾阳不足,则失其健运之常,因之寒凝湿聚。然必其为太阴寒湿,方可用此方法,否则自利呕痛等症,亦有火邪为患者。故医者当望闻问切四者合参,庶无差之毫厘,谬以千里之失。若表里寒热虚实既分,又当明其病之标本。如以上诸病,虽系寒凝湿聚,皆因脾阳不足而来,则阳衰为本,寒湿为标。是以方中但用参、术、甘草,大补脾元,加炮姜之温中守而不走者,以复其阳和,自然阳长阴消,正旺邪除耳。”
       【临床报道】
       赵氏等用理中丸加味茯苓、丁香、小茴香、藿香、荔枝核等制成冲剂,治疗浅表性胃炎60例。其中男性32例,女性28例;轻度胃痛6例,中度32例,重度22例。全部病例均口服给药,每次1包(6g),每日3次,重度胃痛可加l包,饭前服用,2周为1疗程,服l~3疗程。结果:基本治愈9例,显效25例,有效21例,无效5例,总有效率91.67﹪[赵联社,等.理中丸加味冲剂治疗浅表性胃炎60例。陕西中医学院学报2001;2(24):18]
       【实验研究】
       卞氏研究发现理中汤能够抑制正常小鼠的小肠推进运动,使推进百分率明显下降。对大黄脾虚模型小鼠的小肠推进运动亢进亦有朗显的抑制作用,并可使阿托品负荷下的小鼠小肠推进运动受抑加强;对新斯的明负荷下的小鼠小肠推进运动有抑制作用,可拮抗肾上腺素对肠管的抑制作用,其拮抗百分率在10%左右。此外,本方可使家兔离体十二指肠的自发活动受到抑制,其抑制程度随剂量而加强;还可缓解乙酰胆碱、氯化钡所引起的肠管强直性收缩,表现为肠管紧张性下降,收缩幅度减小。[卞慧敏,等,理中汤对实验动物小肠运动功能的影响。南京中医学院学报 1993;9(4):33]
       小建中汤
       《伤寒论》
       [组成]桂枝三两(9g),去皮    甘草二两(6g),炙   大枣十二枚(6枚),擘   芍药六两(18g) 生姜三两(9g),切  胶饴一升(30g)
       [用法]上六味,以水七升,煮取三升,去渣,内饴,更上微火消解。温服一升,日三服(现代用法:水煎取汁,兑入饴糖,文火加热溶化,分两次温服)。
       [功用]温中补虚,和里缓急
       [主治]中焦虚寒,肝脾不和证。腹中拘急疼痛,喜温喜按,神疲乏力,虚怯少气;或心中悸动,虚烦不宁,面色无华;或伴四肢酸楚,手足烦热,咽干口燥。舌淡苔白,脉细弦。
       [方解]本方病证因中焦虚寒,肝脾失和,化源不足所致。中焦虚寒,肝木乘土,故腹中拘急疼痛、喜温喜按。脾胃为气血生化之源,中焦虚寒,化源匮乏,气血俱虚,故见心悸、面色无华、发热、口燥咽干等。症虽不同,病本则一,总由中焦虚寒所致。治当温中补虚而兼养阴,和里缓急而能止痛。方中重用甘温质润之饴糖为君,温补中焦,缓急止痛。臣以辛温之桂枝温阳气,祛寒邪;酸甘之白芍养营阴,缓肝急,止腹痛。佐以生姜温胃散寒,大枣补脾益气。炙甘草益气和中,调和诸药,是为佐使之用。其中饴糖配桂枝,辛甘化阳,温中焦而补脾虚;芍药配甘草,酸甘化阴,缓肝急而止腹痛。六药合用,温中补虚缓急之中,蕴有柔肝理脾,益阴和阳之意,用之可使中气强健,阴阳气血生化有源,故以“建中”名之。
       [运用]
       1.辩证要点  本方既是温中补虚,缓急止痛之剂,又为调和阴阳,柔肝理脾之常用方。临床应用以腹中拘急疼痛,喜温喜按,舌淡,脉细弦为辩证要点。
       2.加减变化  若中焦寒重者,可加干姜以增强温中散寒之力;若兼有气滞者,可加木香行气止痛;便溏者,可加白术健脾燥湿止泻;面色萎黄、短气神疲者,可加人参、黄芪、当归以补养气血。
       3.现代应用  本方常用于胃及十二指肠溃疡、慢性肝炎、慢性胃炎、神经衰弱、再生障碍性贫血、功能性发热等属中焦虚寒,肝脾不和者。
       4.使用注意  呕吐或中满者不宜使用;阴虚火旺之胃脘疼痛忌用。
       【附方】
       1.黄芪建中汤(《金匮要略》) 桂枝三两(9g),去皮 甘草二两(6g),炙 大枣十二枚(6枚),擘 芍药六两(18g) 生姜三两(9g),切 胶饴一升(30g) 黄芪一两半(5g) 煎服法同小建中汤。功用:温中补气,和里缓急。主治:阴阳气血俱虚证。里急腹痛,喜温喜按,形体赢瘦,面色无华,心悸气短,自汗盗汗。
       2.当归建中汤(《千金翼方》) 当归四两(12g) 桂心三两(9g) 甘草炙,二两(6g) 芍药六两(18g) 生姜三两(9g) 大枣12枚(6枚),擘 上六味吹咀,以水一斗,煮取三升,分为三服,一日令尽。若大虚,加饴糖六两(30g)作汤成,内之于火上暖,令饴糖消。功用:温补气血,缓急止痛。主治:产后虚赢不足,腹中疗痛不已,吸吸少气,或小腹拘急挛痛引腰背,不能饮食者。
       3.大建中汤(《金匮要略》) 蜀椒二合,去汗(6g) 于姜四两(12g) 人参二两(6g) 上三味,以水四升.煮取二升,去滓,内胶饴一升(30g),微火煮取一升半,分温再服,如一炊顷,可饮粥二升,后更服,当一日食糜,温覆之。功用:温中补虚,降逆止痛。主治:中阳衰弱,阴寒内盛之脘腹剧痛证。腹痛连及胸脘,痛势剧烈,其痛上下走窜无定处,或腹部时见块状物上下攻撑作痛,呕吐剧烈,不能饮食,手足厥冷,舌质淡,苔白滑,脉沉伏而迟。
       小建中汤、黄芪建中汤、当归建中汤、大建中汤四方均属温中补虚之剂。但小建中汤以辛甘为主,佐以大量芍药,又有酸甘化阴之意,宜于中阳虚而营阴亦有不足之证;黄芪建中汤干小律中汤内加黄芪.是增强益气建中之力,阳生阴长,诸虚不足之证自除;当归建中汤治产后虚赢,以产后百脉空虚,加苦辛甘温,补血和血之当归。两方若与小建中汤相比较,则小建中虽阴阳并补,但以温阳为主;黄芪建中汤则侧重于甘温益气;当归建中汤乃偏重和血止痛。大建中汤则纯用辛甘之品温建中阳,其补虚散寒之力远较小建中汤为峻,且有降逆止呕作用,故名大建中,用治中阳衰弱,阴寒内盛之腹痛呕逆。
       【文献摘要】
       1.原书主治 《伤寒论,辨太阳病脉证并治》:“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,、法当腹中急痛.先与小建中汤,不差者,小柴胡汤主之。”
       《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》:“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。”
       2.方论选录 王子接《绛雪园古方选注》卷上:“建中者,建中气也。名之日小者,酸甘缓中,仅能建中焦营气也。前桂枝汤是芍药佐桂枝,今建中汤是桂枝佐芍药,义偏重于酸甘,专和血脉之阴。芍药、甘草有戊己相须之妙,胶饴为稼穑之甘,桂枝为阳木,有甲。己化土之义。使以姜、枣助脾与胃行津液者,血脉中之柔阳,皆出于胃也。”
       【临床报道】
       小建中汤治疗慢性萎缩性胃炎及慢性浅表性胃炎,确有疗效。马氏以小建中汤为主治慢性胃炎58例。其中治疗慢性萎缩性胃炎39例,治愈21例,好转13例,无效5例,总有效率87.2%。治疗慢性浅表性胃炎19例,治愈1 1例,好转5例,无效3例,,总有效率84.2%。[马馨兰.小建中汤治疗慢性胃炎58例。实用中西医结合杂志 1998;l(11),1:71]
       吴茱萸汤
       《伤寒论》
       [组成]吴茱萸一升,洗(9g)  人参三两(9g)  生姜六两(18g),切  大枣十二枚(4枚),擘
       [用法]上四味,以水七升,煮取二升,去滓。温服七合,日三服(现代用法:水煎服)。
       [功用]温中补虚,降逆止呕。
       [主治]肝胃虚寒,浊阴上逆证。食后泛泛欲呕,或呕吐酸水,或干呕,或吐清涎冷沫,胸满脘痛,巅顶头痛,畏寒肢凉,甚则伴手足逆冷,大便泄泻,烦躁不宁,舌淡苔白滑,脉沉弦或迟。
       [方解]本方证乃肝胃虚寒,浊阴上逆所致。肝胃虚寒,胃失和降,浊阴上逆,故食后泛泛欲吐,或呕吐酸水,或干呕,或吐清涎冷沫;厥阴之脉夹胃属肝,上行与督脉会于头顶部,胃中浊阴循肝经上扰于头,故巅顶头痛;浊阴阻滞,气机不利,故胸满脘痛;肝胃虚寒,阳虚失温,故畏寒肢冷;脾胃同居中焦,胃病及脾,脾不升清,则大便泄泻;舌淡苔白滑,脉沉弦而迟等均为虚寒之象。治宜温中补虚,降逆止呕。方中吴茱萸味辛苦而性热,归肝、脾、胃、肾经。既能温胃暖肝以祛寒,又善和胃降逆以止呕,一药而两擅其功,是为君药。重用生姜温胃散寒,降逆止呕,用为臣药。吴茱萸与生姜相配,温降之力甚强。人参甘温,益气健脾,为佐药。大枣甘平,合人参以益脾气,合生姜以调脾胃,并能调和诸药,是佐使之药。四药配伍,温中与降逆并施,寓补益于温降之中,共奏温中补虚,降逆止呕之功。
       [运用]
       1.辨证要点  本方是治疗肝胃虚寒,浊阴上逆的常用方。临床应用以食后欲吐,或巅顶头痛,干呕吐涎沫,畏寒肢凉,舌淡苔白滑,脉弦细而迟为辨证要点。
       2.加减变化  若呕吐较甚者,可加半夏、陈皮、砂仁等以增强和胃止呕之力;头痛较甚者,可加川芎以加强止痛之功。肝胃虚寒重证,可加干姜、小茴香等温里祛寒。
       3.现代运用  本方适用于慢性胃炎、妊娠呕吐、神经性呕吐、神经性头痛、耳源性眩晕等属肝胃虚寒者。
       4.使用注意  胃热呕吐,阴虚呕吐,或肝阳上亢之头痛均禁用本方。
       [文献摘要]
       1.原书主治  《伤寒论·辨阳明病脉证并治》:“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之。”
       《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》:“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”
       2.方论选录  许宏《金镜内台方议》卷8:“干呕,吐涎沫,头痛,厥阴之寒气上攻也。吐利,手足逆冷者,寒气内甚也;烦躁欲死者,阳气内争也;食谷欲呕者,胃寒不受食也;以此三者之证,共用此方者,以吴茱萸能下三阴之逆气为君,生姜能散气为臣,人参、大枣之甘缓,能和调诸气者也,故用之为佐使,以安其中也。”
       [临床报道]
       李氏以吴茱萸汤为主方随证加减,治疗180例神经性头痛。患者均以头痛为主症,并伴有不同程度的干呕或呕吐,发病与精神因素有关,患者以家庭妇女为多,并有98例患者血压偏低。结果:痊愈117例,显效60例,有效3例,总有效率达100%。[李敬柱.吴茱萸汤治疗180例神经性头痛的临床总结。实用中西医结合杂志  1997;10(19):1895]
       [实验研究]
       研究发现吴茱萸汤能明显抑制硫酸铜灌胃引起的家鸽呕吐,减少呕吐频率,延长呕吐所需时间;能非常明显地提高胃残留率,抑制大鼠胃的自主运动;明显对抗氯化乙酰胆碱引起的胃痉挛性收缩,使胃的张力和收缩幅度下降,频率减少;能减少大鼠胃液分泌量,降低胃液酸度;减轻由冷水浸渍法造成的大鼠应激性胃粘膜出血和溃疡,并能防止幽门结扎法胃溃疡的形成。拆方研究表明:在减少呕吐次数和延长呕吐潜伏期方面,吴茱萸作用最明显,其次为生姜,最佳组成是原方四味药皆用。[邱赛红,等.吴茱萸汤温胃止呕作用的实验研究。中药药理与临床  1998;4(3):9]
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