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日志

 
 

第六章 温里剂 第二节 回阳救逆  

2013-02-06 23:10:48|  分类: 中医教材 |  标签: |举报 |字号 订阅

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       回阳救逆剂,适用于阳气衰微,阴寒内盛,甚或阴盛格阳、戴阳的危重病证。症见四肢厥逆,精神萎靡,恶寒蜷卧,甚或冷汗淋漓,脉微欲绝等。常用附子、干姜等温热药物为主组方,或配人参等益气固脱之品。代表方如四逆汤、回阳救急汤。
       四逆汤
       《伤寒论》
       [组成]甘草二两(6g),炙  干姜一两半(6g)  附子一枚(15g),生用,去皮,破八片
       [用法]上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。强人可大附子一枚,干姜三两(现代用法:水煎服)。
       [功用]回阳救逆。
       [主治]心肾阳衰寒厥证。四肢厥逆,恶寒蜷卧,神衰欲寐,面色苍白,腹痛下利,呕吐不渴,舌苔白滑,脉微细。
       [方解]本方证乃因心肾阳衰,阴寒内盛所致。阳气不能温煦周身四末,故四肢厥逆、恶寒蜷卧;不能鼓动血行,故脉微细。《素问·生气通天论》曰:“阳气者,精则养神,柔则养筋。”今心阳衰微,神失所养,则神衰欲寐;肾阳衰微,不能暖脾,升降失调,则腹痛吐利。此阳衰寒盛之证,非纯阳大辛大热之品,不足以破阴寒,回阳气,救厥逆。故方中以大辛大热之生附子为君,入心、脾、肾经,温壮元阳,破散阴寒,回阳救逆。生用则能迅达内外以温阳逐寒。臣以辛热之干姜,入心、脾、肺经,温中散寒,助阳通脉。附子与干姜同用,一温先天以生后天,一温后天以养先天,相须为用,相得益彰,温里回阳之力大增,是回阳救逆的常用组合。炙甘草之用有三:一则益气补中,使全方温补结合,以治虚寒之本;二则甘缓姜、附峻烈之性,使其破阴回阳而无暴散之虞;三则调和药性,并使药力作用持久,是为佐药而兼使药之用。综观本方,药简力专,大辛大热,使阳复厥回,故名“四逆汤”。
       [运用]
       1.辨证要点  本方是回阳救逆的基础方。临床应用以四肢厥逆,神衰欲寐,面色苍白,脉微细为辨证要点。
       2.现代运用  本方常用于心肌梗死、心力衰竭、急性胃肠炎吐泻过多、或某些急证大汗而见休克属阳衰阴盛者。
       3.使用注意  若服药后出现呕吐拒药者,可将药液置凉后服用。本方纯用辛热之品,中病手足温和即止,不可久服。真热假寒者忌用。
       【附方】
       1.通脉四逆汤(《伤寒论》) 甘草二两(6g),炙 附子大者一枚(20g),生用,去皮,破八片,干姜三两,强人可四两(9~12g) 上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服,其脉即出者愈。功用:破阴回阳,通达内外。主治:少阴病,阴盛格阳证。下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止,脉不出者。若“吐已下断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者”,加猪胆汁半合(5ml),名“通脉四逆加猪胆汁汤”。“分温再服,其脉即来。无猪胆,以羊胆代之。”
       2.四逆加人参汤(《伤寒论》) 甘草二两(6g),炙 附子一枚(15g),生用,去皮,破八片 干姜一两半(9g) 人参一两(6g) 上四味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。功用:回阳救逆,益气固脱。主治:少阴病。四肢厥逆,恶寒蜷卧,脉微而复自下利,利虽止而余症仍在者。
       3.白通汤(《伤寒论》) 葱白四茎 干姜一两(6g) 附子一枚(15g),生,去皮,破八片 上三味,以水三升,煮取一升,去滓,分温再服。功用:破阴回阳,宣通上下。主治:少阴病阴盛戴阳证。手足厥逆,下利,脉微,面赤者。若“利不止,厥逆无脉,干呕,烦者”,加猪胆汁一合(5ml),人尿五合(25ml),名“白通加猪胆汁汤”。
       4.参附汤(《正体类要》) 人参四钱(12g) 附子炮,去皮,三钱(9g) 用水煎服,阳气脱陷者,倍用之。功用:益气回阳固脱。主治:阳气暴脱证。四肢厥逆,冷汗淋漓,呼吸微弱,脉微欲绝。
       通脉四逆汤、四逆加人参汤、白通汤均为《伤寒论》中治疗少阴阳虚证的主要方剂,是在四逆汤基础上加减衍化而来,但各有深意,应用时须加以区别。通脉四逆汤证除“少阴四逆”外,更有“身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止,脉不出”等,是阴盛格阳、真阳欲脱之危象,所以在四逆汤的基础上重用姜、附用量,冀能阳回脉复,故方后注明“分温再服,其脉即出者愈”。若吐下都止,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者,是真阴真阳大虚欲脱之危象,故加苦寒之胆汁,既防寒邪拒药,又引虚阳复归干阳中,亦是反佐之妙用,是以方后注明:“无猪胆,以羊胆代之”。
       四逆汤证原有下利,若利止而四逆证仍在,是气血大伤之故。所以于四逆汤中加大补元气之人参以益气固脱,使阳气回复,阴血自生。临床凡是四逆汤证而见气短、气促者,均可用四逆加人参汤急救。
       白通汤即四逆汤去甘草,减少干姜用量,再加葱白而成。主治阴寒盛于下焦,急需通阳破阴,以防阴盛逼阳,所以用辛温通阳之葱白,合姜、附以通阳复脉。因下利甚者,阴液必伤,所以减干姜之燥热,寓有护阴之意。若利不止,厥逆无脉,干呕烦者,是阴寒盛于里,阳气欲上脱,阴气欲下脱之危象,所以急当用大辛大热之剂通阳复脉,并加胆汁、人尿滋阴以和阳,是反佐之法。原文有“服汤,脉暴出者死,微续者生。”方后还有“若无胆,亦可用”,可知重在人尿。这些都是白通加猪胆汁汤证治精细之处,与通脉四逆汤之“无猪胆,以羊胆代之”之反佐法,皆有深意,须详加领悟。
       参附汤为峻补阳气以救暴脱之剂。除上述主治外,凡大病虚极欲脱,产后或月经暴崩,或痈疡久溃,血脱亡阳等,均可用本方救治。但一俟阳气来复,病情稳定,便当辨证诃治,不可多服,免纯阳之品过剂,反致助火伤阴耗血。
       【文献摘要】
       1.原书主治 《伤寒论·辨少阴病脉证并治》:“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。”《伤寒论·辨霍乱病脉证并治》:“吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤主之。”
       2.方论选录 许宏《金镜内台方议》卷7:“今此四逆汤,乃治病在于里之阴者用也。且下利清谷,脉沉无热,四肢厥逆,脉微,阳气内虚,恶寒脉弱,大吐大下,元气内脱,若此诸证,但是脉息沉迟微涩,虚脱不饮水者,皆属于阴也。必以附子为君,以温经济阳,以干姜为臣,辅廿草为佐为使,以调和二药而散其寒也。”
       【临床报道】
       潘氏等用四逆汤加味治疗96例单纯性晕厥,其中男性28例,女性68例,年龄18~58岁,平均39岁。晕厥或先兆晕厥同时伴下列情况之一:舒张压≤50mmHg (6.67kPa)和(或)收缩压≤80mmHg (10.7 kPa)或平均动脉压下降25%以上;窦性心动过缓,心律<50次/分钟;窦性静止≥3秒;一过性Ⅱ度房室传导阻滞;交界性心律。经各种检查排除心源性及其他原因的晕厥而确诊为本病。基本方:炮干姜、制附子各69,炒枳实、炙甘草、炒白芍各12g,党参30g,当归、川芎、生地各12g。 1日1剂,早晚分服,1个月为1疗程。随访半年观察疗效。结果:显效64例,有效28例,无效4例,总有效率95. 8%o[潘小锋,等.四逆汤加味治疗单纯性晕厥96例。浙江中西医结合杂志2000;8(10):475]
       【实验研究】
       四逆汤体外实验可以促进大鼠胸主动脉环的舒张,促进缺血动脉环一氧化氮的合成与释放。刘氏等人采用SD大鼠,预先用肾上腺素使大鼠胸主动脉环达到最大程度的收缩,然后分别加入四逆汤与硝酸甘油进行比较,测定大鼠胸主动脉环的张力及K-H液中一氧化氮的浓度。结果:四逆汤与硝酸甘油均可诱导胸主动脉环的扩张,促进缺血动脉环一氧化氮的合成与释放,表明二者均有舒张动脉的作用。但药物洗脱实验发现,四逆汤组除去药物后,重复缺血,动脉环一氧化氮的合成与释放基本不受影响,而硝酸甘油组动脉环合成与释放的一氧化氮比单纯缺血组更少。[刘筱蔼,等,四逆汤体外对大鼠缺血胸主动脉环张力及其释放一氧化氮水平的影响。中国实验方剂学杂志 2002;2(8):28]
       回阳救急汤
       《伤寒六书》
       【组成】熟附子(9g) 干姜(6g) 人参(6g) 甘草炙(6g) 白术炒(9g) 肉桂(3g) 陈皮(6g) 五味子(3g) 茯苓(9g) 半夏制(9g)
       【用法】水二盅,姜三片,煎之,临服人麝香三厘(0.1g)调服。中病以手足温和即止,不得多服(现代用法:水煎服,麝香冲服)。
       【功用】回阳固脱,益气生脉。
       【主治】寒邪直中三阴,真阳衰微证。四肢厥冷,神衰欲寐,恶寒蜷卧,吐泻腹痛,口不渴,甚则身寒战栗,或指甲口唇青紫,或吐涎沫,舌淡苔白,脉沉微,甚或无脉。
       【方解】本方证是由寒邪直中三阴,阴寒内盛,真阳衰微欲脱所致。素体阳虚,寒邪直中,三阴受寒,故腹痛、吐泻、肢厥、神衰、脉微俱见;身寒战栗、唇指青紫、无脉乃阴寒内盛,阳微欲脱之兆。治当回阳固脱,益气生脉。本方以四逆汤合六君子汤,再加肉桂、五味子、麝香、生姜组成。方中以附子配干姜、肉桂,则温里回阳,祛寒通脉之功尤著。六君子汤补益脾胃,固守中州,并能除阳虚水湿不化所生的痰饮。人参合附子,益气回阳以固脱;配五味子益气补心以生脉。麝香三厘,辛香走窜,通行十二经脉,与五味子之酸收配合,则散中有收,使诸药迅布周身,而无虚阳散越之弊。诸药相合,共收回阳生脉之效,俾厥回脉复而诸症自除。
       【运用】
       1.辨证要点 本方是治疗寒邪直中三阴,真阳衰微证的常用方。临床应用以四肢厥冷,神衰欲寐,下利腹痛j脉微或无脉为辨证要点。
       2.加减变化 若呕吐涎沫,或少腹痛者,可加盐炒吴茱萸,温胃暖肝,下气止呕;泄泻不止者,可加升麻、黄芪等益气升阳止泻;呕吐不止者,可加姜汁温胃止呕;若无脉者,可加少许猪胆汁,用为反佐,以防阳微阴盛而成阳脱之变。
       3.现代运用 本方常用于急性胃肠炎吐泻过多、休克、心力衰竭等属亡阳欲脱者。
       4.使用注意 方中麝香用量不宜过大。服药后手足温和即止。
       【附方】
       回阳救急汤(《重订通俗伤寒论》) 黑附块三钱(9g) 紫瑶桂五分(1.5g) 别直参二钱(6g) 原麦冬(9g)三钱,辰砂染 川姜二钱(6g) 姜半夏一钱(3g) 湖广术钱半(5g) 北五味三分(lg) 炒广皮八分(3g) 清炙草八分(3g) 真麝香三厘(0.1g),冲 功用:回阳救逆,益气生脉。主治:少阴病阳衰阴竭证。下利脉微,甚则利不止,肢厥无脉,干呕心烦者。
       【文献摘要】
       1.原书主治 《伤寒六书》卷3:“治寒邪直中阴经真寒证,初病起无身热,无头疼,止恶寒,四肢厥冷,战栗腹疼,吐泻不渴,引衣自盖,蜷卧沉重,或手指甲唇青,或口吐涎沫,或至无脉,或脉来沉迟而无力者,宜用。”
       2.方论选录 何秀山《重订通俗伤寒论》: “妙在更使以些许麝香,斩关直人,助参、附、姜、桂以速奏殊功,浅学者每畏其散气而不敢用,岂知麝香同冰片及诸香药用,固属散气,同参、术、附、桂、麦、味等温补收敛药用,但显其助气之功,而无散气之弊矣。此为回阳固脱,益气生脉之第一良方。”
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