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日志

 
 

第六章 温里剂 第三节 温经散寒  

2013-02-06 23:14:08|  分类: 中医教材 |  标签: |举报 |字号 订阅

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       温经散寒剂,适用于寒凝经脉证。本类病证多由阳气虚弱,营血不足,寒邪入侵经脉,血行不畅所致。临床多表现为手足厥寒,或肢体疼痛,或发阴疽等。常用桂枝、细辛等温经散寒药与当归、白芍、熟地等补养营血药配伍组成。代表方如当归四逆汤、阳和汤。
       当归四逆汤
       《伤寒论》
       [组成]当归三两(12g)    桂枝三两(9g),去皮  芍药三两(9g)    细辛三两(3g)    甘草二两 (6g),炙  通草二两(6g)    大枣二十五枚(8枚),擘
       [用法]上七味,以水八升,煮取三升,去滓。温服一升,  日三服(现代用法:水煎月艮)。
       [功用]温经散寒,养血通脉。
       [主治]血虚寒厥证。手足厥寒,或腰、股、腿、足、肩臂疼痛,口不渴,舌淡苔白,脉沉细或细而欲绝。
       [方解]本方证由营血虚弱,寒凝经脉,血行不利所致。素体血虚而又经脉受寒,寒邪凝滞,血行不利,阳气不能达于四肢末端,营血不能充盈血脉,遂呈手足厥寒、脉细欲绝。此手足厥寒只是指掌至腕、踝不温,与四肢厥逆有别。治当温经散寒,养血通脉。本方以桂枝汤去生姜,倍大枣,加当归、通草、细辛组成。方中当归甘温,养血和血;桂枝辛温,温经散寒,温通血脉,为君药。细辛温经散寒,助桂枝温通血脉;白芍养血和营,助当归补益营血,共为臣药。通草通经脉,以畅血行;大枣、甘草,益气健脾养血,共为佐药。重用大枣,既合归、芍以补营血,又防桂枝、细辛燥烈太过,伤及阴血。甘草兼调药性而为使药。全方共奏温经散寒,养血通脉之效。
       本方的配伍特点是温阳与散寒并用,养血与通脉兼施,温而不燥,补而不滞。
       《伤寒论》中以“四逆”命名的方剂有四逆散、四逆汤、当归四逆汤。三方主治证中皆有“四逆”,但其病机用药却大不相同。四逆散证是因外邪传经入里,阳气内郁而不达四末所致,故其逆冷仅在肢端,不过腕踝,尚可见身热、脉弦等症;四逆汤之厥逆是因阴寒内盛,阳气衰微,无力到达四末而致,故其厥逆严重,冷过肘膝,并伴有神衰欲寐、腹痛下利、脉微欲绝等症;当归四逆汤之手足厥寒是血虚受寒,寒凝经脉,血行不畅所致,因其寒邪在经不在脏,故肢厥程度较四逆汤证为轻,并兼见肢体疼痛等症。因此,三方用药、功用全然不同,正如周扬俊所言:“四逆汤全在回阳起见,四逆散全在和解表里起见,当归四逆汤全在养血通脉起见。”(《温热暑疫全书》)
       [运用]
       1.辨证要点  本方是养血温经散寒的常用方。临床应用以手足厥寒,舌淡苔白,脉细欲绝为辨证要点。
       2.加减变化  治腰、股、腿、足疼痛属血虚寒凝者,可酌加川断、牛膝、鸡血藤、木瓜等活血祛瘀之品;若加吴茱萸、生姜,又可治本方证内有久寒,兼有水饮呕逆者;若用治妇女血虚寒凝之经期腹痛,及男子寒疝、睾丸掣痛、牵引少腹冷痛、肢冷脉弦者,可酌加乌药、茴香、良姜、香附等理气止痛;若血虚寒凝所致的手足冻疮,不论初期未溃或已溃者,均可以本方加减运用。
       3.现代运用  本方常用于血栓闭塞性脉管炎、无脉症、雷诺病、小儿麻痹、冻疮、妇女痛经、肩周炎、风湿性关节炎等属血虚寒凝者。
       【附方】
       1.当归四逆加吴茱萸生姜汤(《伤寒论》) 当归三两(12g) 芍药三两(9g) 甘草二两(6g),炙 通草二两(6g) 桂枝三两(9g),去皮 细辛三两(3g) 生姜半斤(12g),切 吴茱萸二升(9g) 大枣二十五枚(8枚),擘 上九味,以水六升,清酒六升和,煮取五升,去滓,温分五服。功用:温经散寒,养血通脉,和中止呕。主治:血虚寒凝,手足厥冷,兼寒邪在胃,呕吐腹痛者。 t,
       2.黄芪桂枝五物汤(《金匮要略》) 黄芪三两(9g) 芍药三两(9g) 桂枝三两(9g) 生姜六两( 18g) 大枣十二枚(4枚) 上五味,以水六升,煮取二升,温服七合,日三服。功用:益气温经,和血通痹。主治:血痹,肌肤麻木不仁,脉微涩而紧者。
       当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤、黄芪桂枝五物汤三方均是在桂枝汤基础上演化而来。其中当归四逆汤主治血虚受寒,寒凝经脉的手足逆冷及疼痛证;若在当归四逆汤证基础上兼见呕吐腹痛者,乃寒邪在胃,宜使用当归四逆加吴茱萸生姜汤;黄芪桂枝五物汤主治素体虚弱,微受风邪,邪滞血脉,凝涩不通致肌肤麻木不仁之血痹。
       【文献摘要】
       1.原书主治 《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”
       2.方论选录 许宏《金镜内台方议》卷7:“阴血内虚,则不能荣于脉;阳气外虚,则不能温于四末,故手足厥寒、脉细欲绝也。故用当归为君,以补血;以芍药为臣,辅之而养营气;以桂枝、细辛之苦,以散寒温气为佐;以大枣、甘草之甘为使,而益其中,补其不足;以通草之淡,而通行其脉道与厥也。”
       【临床报道】
       吴氏用本方加味治疗冻结肩55例,其中单侧发病52例(侧重左侧38例,右侧14例),双侧同时发病3例。基本方:当归15g,桂枝10g,芍药10g,细辛6g,炙甘草6g,木通6g,制川乌10g,生黄芪15g,木瓜10g,大枣10枚。先将川乌与蜂蜜50g,同入锅煎30分钟,然后放其他药加水700ml再煎20分钟,共煎2次,每次煎出药汁250ml,分2-3次均匀服完,每日1剂,7天为1疗程,一般2~4个疗程即可。服药同时嘱咐患者作适当运动。结果:痊愈34例,显效19例,无效2例,总有效率为96.4%。
       【实验研究】
       为了研究当归四逆汤的活血化瘀作用,黄氏等将当归四逆汤制成100%(每毫升相当于药材lg)的水提液,作了对小鼠凝血时间、凝血酶时间及血浆复钙时间的影响观察。结果:本方10、20g/kg灌胃给药,可使小鼠凝血时间、凝血酶时间及血浆复钙时间显著延长;本方灌胃给药12、20g/kg时,可促进小鼠皮下血肿的吸收,使血块重量明显减轻;对大鼠灌胃给药12、20g/kg,可使全血比浓度显著降低。当20g/kg灌胃给药时,对大鼠因ATP诱导的血小板聚集有显著的抑制作用。此外,尚发现本方能显著抑制大鼠动静脉旁路的血栓形成。[黄芳,等.当归四逆汤活血化瘀作用的实验研究。中国实验方剂学杂志 1999;5 (5):31]
       阳和汤
       《外科证治全生集》
       [组成]熟地黄一两(30g)  麻黄五分(2g)  鹿角胶三钱(9g)    白芥子二钱(6g),炒研  肉桂一钱(3g),去皮,研粉  生甘草一钱(3g)    炮姜炭五分(2g)
       [用法]水煎服。
       [功用]温阳补血,散寒通滞。
       [主治]阴疽。如贴骨疽、脱疽、流注、痰核、鹤膝风等,患处漫肿无头,皮色不变,酸痛无热,口中不渴,舌淡苔白,脉沉细或迟细。
       [方解]阴疽一证多由素体阳虚,营血不足,寒凝痰滞,痹阻于肌肉、筋骨、血脉而成。阴寒为病,故局部肿势弥漫、皮色不变;酸痛无热,并可伴有全身虚寒症状;舌淡苔白,脉沉细亦为虚寒之象。治宜温阳补血,散寒通滞。方中重用熟地黄温补营血,填精补髓;鹿角胶温肾阳,益精血。二药合用,温阳补血,共为君药。肉桂、姜炭药性辛热,均入血分,温阳散寒,温通血脉,为臣药。白芥子辛温,可达皮里膜外,温化寒痰,通络散结;少量麻黄,辛温达卫,宣通毛窍,开肌腠,散寒凝,为佐药。方中鹿角胶、熟地黄得姜、桂、芥、麻之宣通,则补而不滞;麻、芥、姜、桂得熟地黄、鹿角胶之滋补,则温散而不伤正。生甘草为使,解毒而调诸药。综观本方,温阳与补血并用,祛痰与通络相伍,可使阳虚得补,营血得充,寒凝痰滞得除,治疗阴疽犹如仲春温暖和煦之气,普照大地,驱散阴霾,而布阳和,故以“阳和汤”名之。
       [运用]
       1.辨证要点  本方是治疗阴疽的常用方。临床应用以患处漫肿无头,皮色不变,酸痛无热为辨证要点。
       2.加减变化  若兼气虚不足者,可加党参、黄芪等甘温补气。阴寒重者,可加附子温阳散寒;肉桂亦可改桂枝,加强温通血脉,和营通滞作用。
       3.现代运用  本方常用于治疗骨结核、腹膜结核、慢性骨髓炎、骨膜炎、慢性淋巴结炎、类风湿性关节炎、血栓闭塞性脉管炎、肌肉深部脓疡等属阴寒凝滞者。
       4.使用注意  阳证疮疡红肿热痛,或阴虚有热,或疽已溃破者,不宜使用本方。马培之云:“此方治阴证,无出其右,用之得当,应手而愈。乳岩万不可用,阴虚有热及破溃日久者,不可沾唇。”(《重校外科证治全生集》卷4)
       【附方】
       小金丹(《外科证治全生集》) 白胶香 草乌 五灵脂 地龙 木鳖 各制末,一两五钱(各150g) 没药 归身 乳香各净末,七钱五分(各75g) 麝香三钱(15g) 墨炭一钱二分(12g) 以糯米粉一两二钱,为厚糊,和人诸末,捣千捶,为丸如芡实大。此一料,约为二百五十丸,晒干忌烘,固藏,临用取一丸,布包放平石上,隔布敲细入杯内,取好酒几匙浸药。用小杯合盖,约浸一二时,以银物加研,热陈酒送服,醉盖取汗。如流注初起,及一应痰核、瘰疬、乳岩、横痃,初起服,消乃止。幼孩不能服煎剂及丸子者,服之甚妙。如流注等证,将溃及溃者,当以十丸均作五日服完,以杜流走不定,可绝增入者。但丸内有五灵脂与人参相反,不可与有参之药同日而服。功用:化痰除湿,祛瘀通络。主治:寒湿痰瘀所致的流注、痰核、瘰疬、乳岩、横痃、贴骨疽、蟮癀头等病,初起肤色不变,肿硬作痛者。
       原书使用本方,常与阳和汤并进,或交替使用。但此方较阳和汤药力峻猛,惟体实者相宜,正虚者不可用,孕妇忌用。
       【文献摘要】
       1.原书主治 《外科证治全生集》卷4:“鹤膝风、贴骨疽及一切阴疽。”
       2.方论选录 张秉成《成方便读》卷4:“夫痈疽流注之属于阴寒者,人皆知用温散之法矣。然痰凝血滞之证,若正气充足者,自可运行无阻,所谓邪之所凑,其气必虚,故其所虚之处,即受邪之处。病因于血分者,仍必从血而求之,故以熟地大补阴血之药为君。恐草木无情,力难充足,又以鹿角胶有形精血之属以赞助之。但既虚且寒,又非平补之性可收速效,再以炮姜之温中散寒,能人血分者,引领熟地、鹿胶直入其地,以成其功。白芥子能去皮里膜外之痰,桂枝人营,麻黄达卫,共成解散之勋,以宣熟地、鹿角胶之滞。甘草不特协和诸药,且赖其为九土之精英,百毒遇土则化耳。”
       【临床报道】
       蔺氏将137例慢性乳腺炎患者随机分为两组,治疗组68例,年龄23~27岁,病程1~4年;对照组69例,年龄23~28岁,病程1~5年。所有病人均经红外线乳腺检查仪等检查,排除乳腺其他疾病而确诊。治疗组用阳和汤随证加味治疗,每日1剂,水煎分2次服;对照组用美迪克乳腺治疗仪治疗,均以14天为1疗程。结果:对照组痊愈7例,有效26例,无效36例,总有效率为47.8%。治疗组痊愈21例,有效39例,无效8例,总有效率为88.2%。两组相比,治疗组疗效明显优于对照组(P< 0.05)。[蔺璐.加味阳和汤治疗慢性乳腺炎68例。国医论坛2000;6 (15):34]
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