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第七章 补益剂 第二节 补血  

2013-02-07 00:53:45|  分类: 中医教材 |  标签: |举报 |字号 订阅

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      补血剂,适用于血虚证。症见面色无华,头晕眼花,心悸失眠,唇甲色淡,舌淡,脉细等。常用熟地、当归、白芍、阿胶等补血药为主组成。因气为血帅,气能生血,故常配补气之人参、黄芪等,以益气生血;血虚易致血滞,故又常与活血化瘀之川芎、红花等相伍,以去瘀生新;补血药多阴柔腻滞,易碍胃气,故常配少许醒脾理气和胃之品,以防滋腻滞气。代表方如四物汤、归脾汤、当归补血汤。
       四物汤
       《仙授理伤续断秘方》
       [组成]当归去芦,酒浸炒(9g)    川芎(6g)    白芍(9g)    熟干地黄酒蒸(熟地黄已有成品,干地黄即生地黄晒干,12g)各等分
       [用法]上为粗末。每服三钱(15g),水一盏半,煎至八分,去渣,空心食前热服(现代用法:作汤剂,水煎服)。
       [功用]补血调血。
       [主治]营血虚滞证。头晕目眩,心悸失眠,面色无华,妇人月经不调,量少或经闭不行,脐腹作痛,甚或瘕块硬结,舌淡,口唇、爪甲色淡,脉细弦或细涩。
       [方解]本方是补血调经的主方,是从《金匮要略》中的芎归胶艾汤减去阿胶、艾叶、甘草而成。本方治证由营血亏虚,血行不畅,冲任虚损所致。血虚与心、肝两脏关系最为密切。肝藏血,血虚则肝失所养,无以上荣,故头晕目眩;心主血,藏神,血虚则心神失养,故心悸失眠;营血亏虚,则面部、唇舌、爪甲等失于濡养,故色淡无华;冲为血海,任主胞胎,冲任虚损,肝血不足,加之血行不畅,则月经不调,可见月经量少、色淡、或前或后,甚或经闭不行等症;血虚则血脉无以充盈,血行不畅易致血瘀,可见脐腹疼痛,甚或瘕块硬结;脉细涩或细弦为营血亏虚,血行不畅之象。治宜补养营血为主,辅以调畅血脉。方中熟地甘温味厚质润,人肝、肾经,长于滋养阴血,补肾填精,为补血要药,故为君药。当归甘辛温,归肝、心、脾经,为补血良药,兼具活血作用,且为养血调经要药,用为臣药。佐以白芍养血益阴;川芎活血行气。四药配伍,共奏补血调血之功。
       本方的配伍特点是以熟地、白芍阴柔补血之品(血中血药)与辛香之当归、川芎(血中气药)相配,动静相宜,补血而不滞血,行血而不伤血,温而不燥,滋而不腻,成为补血调血之良方。
       本方在《仙授理伤续断秘方》中治外伤瘀血作痛,宋代《太平惠民和剂局方》用于妇人诸疾。
       [运用]
       1.辨证要点  本方是补血调经的基础方。临床应用以面色无华,唇甲色淡,舌淡,脉细为辨证要点。
       2.加减变化  若兼气虚者,加人参、黄芪,以补气生血;以血滞为主者,加桃仁、红花,白芍易为赤芍,以加强活血祛瘀之力;血虚有寒者,加肉桂、炮姜、吴萸,以温通血脉;血虚有热者,加黄芩、丹皮,熟地易为生地,以清热凉血;妊娠胎漏者,加阿胶、艾叶,以止血安胎。
       3.现代运用  本方常用于妇女月经不调、胎产疾病、荨麻疹以及过敏性紫癜等属营血虚滞者。
       4.使用注意  对于阴虚发热,以及血崩气脱之证,则非所宜。
       【附方】
       1.桃红四物汤(《医垒元戎》,录自《玉机微义》 原名“加昧四物汤”) 即四物汤加桃仁(9g) 红花(6g) 水煎服。功用:养血活血。主治:血虚兼血瘀证。妇女经期超前,而多有块,色紫稠粘,腹痛等。
       2.胶艾汤(又名芎归胶艾汤《金匮要略》) 川芎二两(6g) 阿胶二两(6g) 甘草二两(6g) 艾叶三两(9g) 当归三两(9g) 芍药四两(12g) 干地黄六两(15g) 以水五升,清酒三升,合煮,取三升,去滓,内胶令消尽,温服一升,日三服。不瘥更作。功用:养血止血,调经安胎。主治:妇人冲任虚损,血虚有寒证。崩漏下血,月经过多,淋漓不止,产后或流产损伤冲任,下血不绝;或妊娠胞阻,胎漏下血,腹中疼痛。
       3.圣愈汤(《医宗金鉴》) 熟地七钱五分( 20g) 白芍酒拌,七钱五分(15g) 川芎七钱五分(8g) 人参七钱五分(一般用潞党参20g) 当归酒洗,五钱(15g) 黄芪五钱(18g),炙 水煎服。功用:补气,补血,摄血。主治:气血虚弱,气不摄血证。月经先期而至,量多色淡,四肢乏力,体倦神衰。
       以上三方在组成中均含有四物汤。胶艾汤多阿胶、艾叶、甘草,侧重于养血止血,兼以调经安胎,是标本兼顾之方,故既可用于冲任虚损,血虚有寒的月经过多、,产后下血不止,又可用治妊娠胎漏下向.。桃红四物汤多桃仁、红花,因此偏重于活血化瘀,适用于血瘀所致的月经不调、痛经等。圣愈汤则加用参、芪以补气摄血,故适用于气血两虚而血失所统的月经先期量多等。
       【文献摘要】
       1.原书主治 《仙授理伤续断秘方》:“伤重,肠内有瘀血者。”
       2.方论选录 张秉成《成方便读》卷1:“夫人之所赖以生者,血与气耳,而医家之所以补偏救弊者,亦惟血与气耳。故一切补气诸方,皆从四君化出;一切补血诸方,又当从此四物而化也。补气者,当求之脾肺;补血者,当求之肝肾。地黄人肾,壮水补阴;白芍入肝,敛阴益血,二味为补血之正药。然血虚多滞,经脉隧道不能滑利通畅,又恐地、芍纯阴之性,无温养流动之机,故必加以当归、川芎,辛香温润,能养血而行血中之气者以流动之。总之,此方乃调理一切血证,是其所长。若纯属阴虚血少,宜静不宜动者,则归、芎之走窜行散,又非所宜也。”
       【临床报道】
       韦氏采用加味四物汤治疗痛经66例,取得较满意疗效。治疗组于月经来潮前3天开始用加味四物汤治疗,每日1剂,水煎服,持续6天,3个月为l疗程。对照组用消炎痛50mg,每日3次,逢经期第一天起口服至月经干净。结果:治疗组66例,治愈55例,有效10例,无效1例,总有效率98.5%,复发2例(占3%);对照组60例,有效47例,无效13例,总有效率78.3%,复发60例(复发率为100%)。两组临床疗效有非常显著性差异(P<0.01)。[韦枝红.加味四物汤治疗痛经66例。实用中医药杂志2000; 16 (1):24]
       【实验研究】
       马氏为探讨四物汤治疗血虚证的作用机理,实验采用以环磷酰胺造模形成的小鼠血虚证模型,测定小鼠外周血象、骨髓细胞集落形成、CD34+细胞在骨髓有核细胞中的比例及小鼠胸腺指数。结果表明:该方具有明显促进骨髓造血和增强免疫的作用,并可升高外周血象。提示四物汤增强免疫、促进造血可能是四物汤治疗小鼠血虚证的机理之一。[马增春,等.四物汤对环磷酰胺所致血虚证小鼠造血细胞作用的研究。中国实验方剂学杂志2001;7(5) :13]
       当归补血汤
       《内外伤辨惑论》
       [组成]黄芪一两(30g)    当归酒洗,二钱(6g)
       [用法]以水二盏,煎至一盏,去滓,空腹时温服。
       [功用]补气生血。
       [主治]血虚阳浮发热证。肌热面赤,烦渴欲饮,脉洪大而虚,重按无力。亦治妇人经期、产后血虚发热头痛;或疮疡溃后,久不愈合者。
       [方解]本方证为劳倦内伤,血虚气弱,阳气浮越所致。血虚气弱,阴不维阳,故肌热面赤、烦渴引饮,此种烦渴,常时烦时止,渴喜热饮;脉洪大而虚、重按无力,是血虚气弱,阳气浮越之象,是血虚发热的辨证关键。治宜补气生血,使气旺血生,虚热自止。方中重用黄芪,其用量五倍于当归,其义有二:本方证为阴血亏虚,以致阳气欲浮越散亡,此时,恐一时滋阴补血固里不及,阳气外亡,故重用黄芪补气而专固肌表,即“有形之血不能速生,无形之气所当急固”之理,此其一;有形之血生于无形之气,故用黄芪大补脾肺之气,以资化源,使气旺血生,此其二。配以少量当归养血和营,则浮阳秘敛,阳生阴长,气旺血生,而虚热自退。
       至于妇人经期、产后血虚发热头痛,取其益气养血而退热。疮疡溃后,久不愈合,用本方补气养血,扶正托毒,有利于生肌收口。
       《内外伤辨惑论》说:“血虚发热,证象白虎。”故本方应与白虎汤加以区别。白虎汤证是因于外感,热盛于内,病情属实;当归补血汤证由于内伤,为血虚气弱,病情属虚。因此,白虎汤证大渴而喜冷饮,身大热而大汗出,脉洪大而有力;当归补血汤证口渴则喜温饮,身虽热而无汗,脉大而虚,重按无力。所以《内外伤辨惑论》强调:“惟脉不长实,有辨耳,误服白虎汤必死。”
       [运用]
       1.辨证要点  本方为补气生血之基础方,也是体现李东垣“甘温除热”治法的代表方。临床应用时除肌热、口渴喜热饮、面赤外,以脉大而虚,重按无力为辨证要点。
       2.加减变化  若妇女经期,或产后感冒发热头痛者,加葱白、豆豉、生姜、大枣以疏风解表;若疮疡久溃不愈,气血两虚而又余毒未尽者,可加银花、甘草以清热解毒;若血虚气弱出血不止者,可加煅龙骨、阿胶、山茱萸以固涩止血。
       3.现代运用  本方可用于妇人经期、产后发热等属血虚阳浮者,以及各种贫血、过敏性紫癜等属血虚气弱者。
       4.使用注意  阴虚发热证忌用。
       [文献摘要]
       1.原书主治  《内外伤辨惑论》卷中:“治肌热,燥热,口渴引饮,目赤面红,昼夜不息,其脉洪大而虚,重按全无。《内经》曰脉虚血虚,又云血虚发热证象白虎,惟脉不长实有辨耳,误服白虎汤必死。此病得之于饥困劳役。”
       2.方论选录  吴昆《医方考》卷3:“血实则身凉,血虚则身热。或以饥困劳役,虚其阴血,则阳独治,故令肌热、目赤、面红、烦渴引饮。此证纯象伤寒白虎汤之证,但脉大而虚,非大而长,为可辨尔。《内经》所谓脉虚血虚是也。当归味厚,为阴中之阴,故能养血;而黄芪则味甘补气者也,今黄芪多于当归数倍,而曰补血汤者,有形之血不能自生,生于无形之气故也。《内经》曰:‘阳生阴长’,是之谓尔。”
       [临床报道]
       王氏用当归补血汤加味治疗冠心病心绞痛获得较好疗效。治疗组80例,用本方加味;对照组40例,用消心痛。两组均用生理盐水500ml加维生素C 2g,静脉点滴每日1次,30天为1疗程。观察期间心绞痛发作可舌下含服硝酸甘油。临床疗效:治疗组显效26例,有效45例,无效9例,总有效率88.8%;对照组显效10例,有效17例,无效13例,总有效率67.5%。两组比较有显著差异(P<0.05)。心绞痛疗效:治疗组显效47例,有效25例,无效8例,总有效率为90%;对照组显效17例,有效12例,无效11例,总有效率72.5%。两组比较有显著差异(P<0.05)。心电图疗效:治疗组显效7例,有效28例,无效45例,总有效率为43.8%;对照组显效5例,有效9例,无效26例,总有效率35%。两组比较无显著差异(P>0.05)。  [王波.当归补血汤加味治疗冠心病心绞痛临床观察。天津中医 

       [实验研究]
       目的:观察当归补血汤对免疫低下小鼠的影响。方法:黄芪、当归以5:1的比例按传统方法煎3次,混合后浓缩成100%的当归补血汤。以昆明小鼠作实验动物,观察当归补血汤大、小剂量及环磷酰胺组的白细胞的影响。结果:大剂量组用药前后相比(P<0.05),与小剂量组相比(P<0.05)。说明当归补血汤不仅能增强机体免疫能力,而且可以提高免疫低下小鼠的白细胞总数,拮抗由环磷酰胺造成的免疫低下所致的白细胞减少状态。[包牧莹,等.当归补血汤对免疫低下小鼠的影响及模型选择。
       归脾汤
       《正体类要》
       [组成]白术  当归  白茯苓  黄芪炒  远志  龙眼肉  酸枣仁炒,各一钱(3g)  人参一钱 (6g)  木香五分(1.5g)  甘草炙,三分(1g)
       [用法]加生姜、大枣,水煎服。
       [功用]益气补血,健脾养心。
       [主治]
       1.心脾气血两虚证。心悸怔忡,健忘失眠,盗汗,体倦食少,面色萎黄,舌淡,苔薄白,脉细弱。
       2.脾不统血证。便血,皮下紫癜,妇女崩漏,月经超前,量多色淡,或淋漓不止,舌淡,脉细弱。
       [方解]本方证因恩虑过度,劳伤心脾,气血亏虚所致。心藏神而主血,脾主思而统血,思虑过度,面色萎黄,脾气亏虚则体倦、食少;心血不足则见惊悸、怔忡、健忘、不寐、盗汗;面色萎黄、舌质淡,苔薄白,脉细缓均属气血不足之象。上述诸症虽属心脾两虚,却是以脾虚为核心,气血亏虚为基础。脾为营卫气血生化之源,《灵枢·决气》曰:“中焦受气取汁,变化而赤是为血”,故方中以参、芪、术、草大队甘温之品补脾益气以生血,使气血旺而血生;当归、龙眼肉甘温补血养心;茯苓(多用茯神)、酸枣仁、远志宁心安神;木香辛香而散,理气醒脾,与大量益气健脾药配伍、枣调和脾胃,以资化源。全方共奏益气补血,健脾养心之功,为治疗思虑过度,劳伤心脾,气血两虚之良方。
       本方的配伍特点:一是心脾同治,重点在脾,使脾旺则气血生化有源,方名归脾,意在于此;二是气血并补,但重在补气,意即气为血之帅,气旺则自生,血足则心有所养;三是补气养血药中佐以木香理气醒脾,补而不滞。故张璐说:“此方滋养心脾,鼓动少火,妙以木香调畅诸气。世以木香性燥不用,服之多致痞闷,或泄泻,减食者,以其纯阴无阳,不能输化药力故耳。”(《古今名医方论》)
       本方原载宋·严用和《济生方》,但方中无当归、远志,至明·薛已补此二味,使养血宁神之效尤彰。本方的适应范围,随着后世医家的临床实践,不断有所扩充,原治思虑过度、劳伤心脾之健忘、怔忡。元·危亦林在《世医得效方》中增加治疗脾不统血之吐血、下血。明·薛已《内科摘要》增补了治疗惊悸、盗汗、嗜卧少食、月经不调、赤白带下等症。
       归脾汤与补中益气汤同用参、芪、术、草以益气补脾。前者以补气药配伍养心安神药,意在心脾双补,复二脏生血、统血之职,主治心脾气血两虚之心悸怔忡、健忘失眠、体倦食少,以及脾不统血之便血、崩漏等。后者是补气药配伍升阳举陷药,意在补气升提,复脾胃升清降浊之能,主治脾胃气虚、气陷之少气懒言、发热及脏器下垂等。
       [运用]
       1.辨证要点  本方是治疗心脾气血两虚证的常用方。临床应用以心悸失眠,体倦食少,便血或崩漏,舌淡,脉细弱为辨证要点。
       2.加减变化  崩漏下血偏寒者,可加艾叶炭、炮姜炭,以温经止血;偏热者,加生地炭、阿胶珠、棕榈炭,以清热止血。
       3.现代运用  本方常用于胃及十二指肠溃疡出血、功能性子宫出血、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、神经衰弱、心脏病等属心脾气血两虚及脾不统血者。
       [文献摘要]
       1.原书主治  《正体类要》卷下:“跌仆等症,气血损伤;或思虑伤脾,血虚火动,寤而不寐;或心脾作痛,怠惰嗜卧,怔忡惊悸,自汗,大便不调;或血上下妄行。”
       2.方论选录  汪昂《医方集解·补养之剂》:“此手少阴、足太阴药也。血不归脾则妄行,参、术、黄芪、甘草之甘温,所以补脾;茯神、远志、枣仁、龙眼之甘温酸苦,所以补心,心者,脾之母也。当归滋阴而养血,木香行气而舒脾,既以行血中之滞,又以助参、芪而补气。气壮则能摄血,血自归经,而诸症悉除矣。”
       [临床报道]
       李氏用归脾汤加减辅助治疗食管癌放化疗毒副作用获较好疗效。对照组采用单纯放化疗,治疗组除放化疗外,辅以归脾汤加减,从放化疗前3天开始服用,每日1剂,服至化疗结束后2周停用。结果:骨髓抑制情况在Ⅲ、Ⅳ度,两组间存在显著性差异(P<0.01),说明归脾汤能显著减轻放化疗对骨髓功能的抑制;放化疗组CD3、CD4、NK细胞数目治疗后较治疗前均明显下降,而归脾汤组治疗后较治疗前下降程度明显较对照组小,说明归脾汤有显著保护或提高患者免疫功能的作用。[李卫河,等。归脾汤对食管癌放化疗毒副作用的疗效观察。中国中医药信息杂志  2000;7(6):68]
       [实验研究]
       归脾汤对三种实验性胃溃疡模型的影响发现:该方对急性应激性溃疡、利血平性溃疡有明显的抑制作用,对幽门结扎性溃疡无效;对胃液分泌量、胃蛋白酶排出量等没有明显影响。作者认为该方的作用部位可能在中枢神经系统,通过对紊乱的神经系统的调节,使胃的分泌、运动等功能恢复正常,发挥了抑制溃疡形成的作用。[张仲一,等。归脾汤抗胃溃疡的实验研究。天津中医  1995;12(4):28]

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