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日志

 
 

第一章 解表剂 第一节 辛温解表  

2013-02-06 20:08:35|  分类: 中医教材 |  标签: |举报 |字号 订阅

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       辛温解表剂,适用于风寒表证。症见恶寒发热,头身疼痛,无汗或有汗,鼻塞流涕,咳喘,苔薄白,脉浮紧或脉浮缓等。常以辛温解表药如麻黄、桂枝、羌活、苏叶、防风等为主组成方剂。因寒邪束表,每致营阴郁滞,肺失宣降,故此类方剂每配伍活血通脉的桂枝、川芎及宣降肺气的杏仁、桔梗等。代表方如麻黄汤、桂枝汤、九味羌活汤、小青龙汤、香苏散。
       麻黄汤
       《伤寒论》
       【组成】麻黄去节,三两(9g)    桂枝去皮,二两(6g)    杏仁去皮尖,七十个(6g)    甘草炙,一两 (3g)
       【用法】上四味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合。覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息(现代用法:水煎服,温覆取微汗)。
       【功用】发汗解表,宣肺平喘。
       【主治】外感风寒表实证。恶寒发热,头身疼痛,无汗而喘,舌苔薄白,脉浮紧。
       【方解】本方证为外感风寒,肺气失宣所致。风寒之邪外袭肌表,使卫阳被遏,腠理闭塞,营阴郁滞,经脉不通,故见恶寒、发热、无汗、头身痛;肺主气属卫,外合皮毛,寒邪外束于表,影响肺气的宣肃下行,则上逆为喘;舌苔薄白,脉浮紧皆是风寒袭表的反映。治当发汗解表,宣肺平喘。方中麻黄苦辛性温,归肺与膀胱经,善开腠发汗,祛在表之风寒;宣肺平喘,开闭郁之肺气,故本方用以为君药。由于本方证属卫郁营滞,单用麻黄发汗,只能解卫气之闭郁,所以又用透营达卫的桂枝为臣药,解肌发表,温通经脉,既助麻黄解表,使发汗之力倍增;又畅行营阴,使疼痛之症得解。二药相须为用,是辛温发汗的常用组合。杏仁降利肺气,与麻黄相伍,一宣一降,以恢复肺气之宣降,加强宣肺平喘之功,是为宣降肺气的常用组合,为佐药。炙甘草既能调和麻、杏之宣降,又能缓和麻、桂相合之峻烈,使汗出不致过猛而耗伤正气,是使药而兼佐药之用。四药配伍,表寒得散,营卫得通,肺气得宣,则诸症可愈。
       本方配伍特点有二:一为麻、桂相须,发卫气之闭以开腠理,透营分之郁以畅营阴,则发汗解表之功益彰;二为麻、杏相使,宣降相因,则宣肺平喘之效甚著。
       【运用】
       1.辨证要点  本方是治疗外感风寒表实证的基础方。临床应用以恶寒发热,无汗而喘,脉浮紧为辨证要点。
       2.加减变化  若喘急胸闷、咳嗽痰多、表证不甚者,去桂枝,加苏子、半夏以化痰止咳平喘;若鼻塞流涕重者,加苍耳子、辛夷以宣通鼻窍;若夹湿邪而兼见骨节酸痛,加苍术、薏苡仁以祛风除湿;兼里热之烦躁、口干,酌加石膏、黄芩以清泻郁热。
       3.现代运用  本方常用于感冒、流行性感冒、急性支气管炎、支气管哮喘等属风寒表实证者。
       4.使用注意  本方为辛温发汗之峻剂,故《伤寒论》对“疮家”、  “淋家”、  “衄家”、“亡血家”,以及外感表虚自汗、血虚而脉兼“尺中迟”、误下而见“身重心悸”等,虽有表寒证,亦皆禁用。麻黄汤药味虽少,但发汗力强,不可过服,否则,汗出过多必伤人正气。正如柯琴指出:“此乃纯阳之剂,过于发散,如单刀直入之将,投之恰当,一战成功。不当则不戢而召祸。故用之发表,可一而不可再。”(《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷上)
       【附方】
       1.麻黄加术汤(《金匮要略》) 麻黄去节三两(9g) 桂枝去皮,二两(6g) 甘草炙,一两(3g) 杏仁去皮尖,七十个(6g) 白术四两(12g) 上五味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,覆取微似汗。功用:发汗解表,散寒祛湿。主治:风寒夹湿痹证。身体烦疼,无汗等。
       2.麻黄杏仁薏苡甘草汤(《金匮要略》) 麻黄去节,汤泡,半两(6g) 杏仁去皮尖,炒,十个(6g) 薏苡仁半两(12g) 甘草炙,一两(3g) 上锉麻豆大,每服四钱匕(12g)。水盏半,煮八分,去滓,温服。有微汗,避风。功用:发汗解表,祛风除湿。主治:风湿在表,湿郁化热证。一身尽疼,发热,日晡所剧者。
       3.大青龙汤(《伤寒论》) 麻黄去节,六两(129) 桂枝去皮,二两(6g) 甘草炙,二两(6g) 杏仁去皮尖,四十枚(6g) 石膏如鸡子大,碎(12g) 生姜切,三两(9g) 大枣十二枚,擘(3g) 上七味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。取微似汗,汗出多者,温粉扑之;一服汗者,停后服;若复服,汗多亡阳,遂虚,恶风烦躁,
       不得眠也。功用:发汗解表,兼清里热。主治:外感风寒,里有郁热证。恶寒发热,头身疼痛,无汗,烦躁,口渴,脉浮紧。
       4.三拗汤(《太平惠民和剂局方》) 甘草不炙 麻黄不去根节 杏仁不去皮尖各等分(30g) 上为粗末,每服五钱(15g),水一盏半,姜五片,同煎至一盏,去滓,通口服。以衣被盖覆睡,取微汗为度。功用:宣肺解表。主治:外感风寒,肺气不宣证。鼻塞声重,语音不出,咳嗽胸闷。
       5.华盖散(《博济方》) 紫苏子炒 麻黄去根节 杏仁去皮尖 陈皮去白 桑白皮 赤茯苓去皮,各一两(30g) 甘草半两(15g) 上为末,每服2钱(6g),水一盏,煎至六分,食后温服。功用:宣肺解表,祛痰止咳。主治:素体痰多,肺感风寒证。咳嗽上气,呀呷有声,吐痰色白,胸膈痞满,鼻塞声重,恶寒发热,苔白润,脉浮紧。
       麻黄加术汤与麻黄杏仁薏苡甘草汤均由麻黄汤加减而成,都是治疗外感风寒夹湿的方剂。但前方证属素体多湿,又外感风寒,表寒及身疼较后方为重,故用麻、桂与白术相配,以发汗解表、散寒祛湿。然发汗祛湿又不宜过汗,方中麻黄得白术虽发汗而不致太过,白术得麻黄则能尽去表里之湿,相辅相制,深得配伍之妙。后方证不仅表寒及身疼比较轻,且日晡发热增剧,有化热之倾向,故而不用桂枝、白术,改用苡仁渗利清化。全方用量尤轻,亦为微汗之用。
       大青龙汤系由麻黄汤重用麻黄,再加石膏、生姜、大枣组成。主治风寒表实重证而兼里有郁热者。方中倍用麻黄,故其发汗之力尤峻。其烦躁为郁热在里,故加石膏清热除烦;生姜合麻、桂则散风寒以解表邪,合枣、草则益脾胃以滋汗源,使汗出表解,寒热烦躁并除。
       三拗汤与华盖散皆为麻黄汤去桂枝,故功用重在宣散肺中风寒,主治风寒犯肺之咳喘证。但三拗汤为宣肺解表的基础方,主治风寒袭肺的咳喘轻证;华盖散主治素体痰多而风寒袭肺证,故加苏子、陈皮、桑白皮、赤茯苓以降气祛痰,加强化痰止咳的作用。
       【文献摘要】
       1.原书主治 《伤寒论,辨太阳病脉证并治》:“太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。”
       “太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。……麻黄汤主之。”
       2.方论选录 柯琴《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷上:“此为开表逐邪发汗之峻剂也。古人用药法象之义。麻黄中空外直,宛如毛窍骨节,故能祛骨节之风寒,从毛窍而出,为卫分发散风寒之品。桂枝之条纵横,宛如经脉系络,能入心化液,通经络而出汗,为营分散解风寒之品。杏仁为心果,温能助心散寒,苦能清肺下气,为上焦逐邪定喘之品。甘草甘平,外拒风寒,内和气血,为中宫安内攘外之品。此汤入胃,行气于玄府,输精于皮毛,斯毛脉合精而溱溱汗出,茌表之邪,其尽去而不留,痛止喘平,寒热顿解,不烦啜粥而藉汗于谷也。”
       【临床报道】
       麻黄汤虽为发汗之峻剂,对外感发热只要辨证准确,确可收汗出病愈之效。李风林等以本方水煎服,l~3岁,麻、桂、杏、草各69,水煎2次共lOOml;4~7岁,各药8g,水煎2次共140ml;8岁以上,各药lOg,水煎2次共200ml;每日分3次温服,服后加衣被令其微汗,热退即停药。治疗小儿发热167例,体温均在38℃以上。其中上感者123例,兼乳蛾者44例,兼痄腮者4例,其咳者9例,衄者4例。结果:2天内体温降至正常,主症消失而痊愈者153例;服药2天,体温仍在38℃以上,主症未消失者11例,治愈率为91.61%。[李风林,等.麻黄汤治小儿发热167例疗效观察。新中医1985; 17 (9):28]
       【实验研究】
       麻黄汤能使小鼠泪腺、唾液腺等分泌显著增强;静注给药30分钟时可使升高的体温下降63.8%.至120分钟时下降达130.4%。此外,麻黄汤还能显著延长氨水刺激所致小鼠咳嗽的潜伏期,减少咳嗽次数;显著促进小鼠支气管对酚红的排泌,抑制蟾蜍口腔纤毛的运动,并能使小鼠肺支气管灌流时间缩短,提示本方既有较强的发汗解热作用,又有显著的镇咳、祛痰和平喘作用。[田安民,等.麻黄汤与桂枝汤药理作用的比较。中医杂志 1984;25(8):63]
       桂枝汤
       《伤寒论》
       【组成】桂枝去皮,三两(9g)  芍药三两(9g)    甘草炙,二两(9g)    生姜切,三两(9g)    大枣擘,十二枚(3枚)
       【用法】上五味,口父咀,以水七升,微火煮取三升,适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身    微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病瘥,停后服,不必尽剂;若不汗,更服,依前法;又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之,服一剂尽,病证犹在者,更作服;若汗不出,乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉、面、五辛、酒酪、臭恶等物(现代用法:水煎服,温覆取微汗)。
       【功用】解肌发表,调和营卫。
       【主治】外感风寒表虚证。恶风发热,汗出头痛,鼻鸣干呕,苔白不渴,脉浮缓或浮弱。
       【方解】本方证为外感风寒,营卫不和所致。外感风邪,风性开泄,卫气因之失其固护之性,“阳强而不能密”,不能固护营阴,致令营阴不能内守而外泄,故恶风发热、汗出头痛、脉浮缓等;邪气郁滞,肺胃失和,则鼻鸣干呕;风寒在表,应辛温发散以解表,但本方证属表虚,腠理不固,故当解肌发表,调和营卫,即祛邪调正兼顾为治。方中桂枝为君,助卫阳,通经络,解肌发表而祛在表之风邪。芍药为臣,益阴敛营,敛固外泄之营阴。桂芍等量合用,寓意有三:一为针对卫强营弱,体现营卫同治,邪正兼顾;二为相辅相成,桂枝得芍药,使汗而有源,芍药得桂枝,则滋而能化;三为相制相成,散中有收,汗中寓补。此为本方外可解肌发表,内调营卫、阴阳的基本结构。生姜辛温,既助桂枝辛散表邪,又兼和胃止呕;大枣甘平,既能益气补中,且可滋脾生津。姜枣相配,是为补脾和胃、调和营卫的常用组合,共为佐药。炙甘草调和药性,合桂枝辛甘化阳以实卫,合芍药酸甘化阴以和营,功兼佐使之用。综观本方,药虽五味,但结构严谨,发中有补,散中有收,邪正兼顾,阴阳并调。柯琴在《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷上中赞桂枝汤“为仲景群方之冠,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也。”
       本方证中已有汗出,何以又用桂枝汤发汗?盖本方证之自汗,是由风寒外袭,卫阳不固,营阴失守,津液外泄所致。故外邪不去,营卫不和,则汗不能止。桂枝汤虽曰“发汗”,实寓解肌发表与调和营卫双重用意,外邪去而肌表固密,营卫和则津不外泄。故如法服用本方,于遍身微汗之后,则原证之汗出自止。为了区别两种汗出的不同性质,近贤曹颖甫称外感风寒表虚证之汗出为“病汗”,谓服桂枝汤后之汗出为“药汗”,并鉴别指出:“病汗常带凉意,药汗则带热意,病汗虽久,不足以去病,药汗瞬时,而功乃大著,此其分也。”(录自《经方实验录》卷上)此属临证有得之谈。
       本方的治疗范围,从《伤寒论》与《金匮要略》以及后世医家的运用情况来看,不仅用于外感风寒表虚证,而且还运用于病后、产后、体弱等因营卫不和所致的病证。这是因为桂枝汤本身具有调和营卫、阴阳的作用,而许多疾病在其病变过程中,多可出现营卫、阴阳失调的病理状态。正如徐彬所说:  “桂枝汤,外证得之,解肌和营卫;内证得之,化气调阴阳。”(《金匮要略论注》卷上)这是对本方治病机理的高度概括。
       麻黄汤和桂枝汤同属辛温解表剂,都可用治外感风寒表证。麻黄汤中麻、桂并用,佐以杏仁,发汗散寒力强,又能宣肺平喘,为辛温发汗之重剂,主治外感风寒所致恶寒发热而无汗喘咳之表实证;桂枝汤中桂、芍并用,佐以姜、枣,发汗解表之力逊于麻黄汤,但有调和营卫之功,为辛温解表之和剂,主治外感风寒所致恶风发热而有汗出之表虚证。
       【运用】
       1.辨证要点  本方为治疗外感风寒表虚证的基础方,又是调和营卫、调和阴阳治法的代表方。临床应用以恶风,发热,汗出,脉浮缓为辨证要点。
       2.加减变化  恶风寒较甚者,宜加防风、荆芥、淡豆豉疏散风寒;体质素虚者,可加黄芪益气,以扶正祛邪;兼见咳喘者,宜加杏仁、苏子、桔梗宣肺止咳平喘。
       3.现代运用  本方常用于感冒、流行性感冒、原因不明的低热、产后及病后的低热、妊娠呕吐、多形红斑、冻疮、荨麻疹等属营卫不和者。
       4.使用注意  凡外感风寒表实无汗者禁用。服药期间禁食生冷、粘腻、酒肉、臭恶等物。
       【附方】
       1.桂枝加葛根汤(《伤寒论》) 桂枝去皮,二两(6g) 芍药二两(6g) 生姜切,三两(9g) 甘草炙,二两(6g) 大枣擘,十二枚(3枚) 葛根四两(12g) 上六味,以水一斗,先煮麻黄、葛根,减二升,去上沫;内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息及禁忌。功用:解肌发表,升津舒经。主治:风寒客于太阳经输,营卫不和证。桂枝汤证兼项背强而不舒者。
       2.桂枝加厚朴杏子汤(《伤寒论》) 桂枝去皮,三两(9g) 芍药三两(9g) 生姜切,三两(9g) 甘草炙,二两(6g) 大枣擘,十二枚(3枚) 厚朴炙,去皮,二两(6g) 杏仁去皮尖,五十枚(6g) 上七味,以水七升,微火煮取三升,去滓。温服一升,覆取微似汗。功用:解肌发表,降气平喘。主治:宿有喘病,又感风寒而见桂枝汤证者;或风寒表证误用下剂后,表证未解而微喘者。
       3.桂枝加桂汤(《伤寒论》) 桂枝去皮,五两(15g) 芍药三两(9g) 生姜切,三两(9g)甘草炙,二两(6g) 大枣擘,十二枚(3枚) 上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。功用:温通心阳,平冲降逆。主治:心阳虚弱,寒水凌心之奔豚。太阳病误用温针或因发汗太过而发奔豚,气从少腹上冲心胸,起卧不安,有发作性者。
       4.桂枝加芍药汤(《伤寒论》) 桂枝去皮,三两(9g) 芍药六两(18g) 甘草炙,二两(6g) 大枣擘,十二枚(3枚) 生姜切,三两(9g) 上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温分三服。功用:温脾和中,缓急止痛。主治:太阳病误下伤中,土虚木乘之腹痛。
       上述四方皆为桂枝汤类方,其证之病机以营卫不和或气血阴阳失调为共性,故用桂枝汤和营卫、调阴阳。前二方主治证以外感风寒表虚为基本病机,桂枝加葛根汤主治外感风寒,太阳经气不舒,津液不能敷布,经脉失去濡养之恶风汗出、项背强而不舒,故用桂枝汤加葛根以解肌发表,升津舒经;桂枝加厚朴杏子汤主治风寒表虚证兼见肺失肃降之喘逆,故加厚朴、杏仁降气平喘。后二方因药量之变化,已由治表之剂变为治里之方,其中桂枝加桂汤主治太阳病发汗太过,耗损心阳,心阳不能下蛰于肾,肾中寒水之气上犯凌心所致的奔豚病,故加桂二两以加强温通心阳、平冲降逆的作用;桂枝加芍药汤主治太阳病误下伤中、邪陷太阴、土虚本乘之腹痛,故用桂枝汤通阳温脾,倍芍药以柔肝缓急止痛。
       【文献摘要】
       1.原书主治 《伤寒论·辨太阳病脉证并治》:“太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”
       “太阳病,头痛发热,汗出恶风者,桂枝汤主之。”
       2.方论选录 吴谦,等《医宗金鉴·订正仲景全书·伤寒论注》卷1:“名曰桂枝汤者,君以桂枝也。桂枝辛温,辛能发散,温通卫阳;芍药酸寒,酸能收敛,寒走阴营。桂枝君芍药,是于发汗中寓敛汗之旨;芍药臣桂枝,是于和营中有调卫之功。生姜之辛,佐桂枝以解表;大枣之甘,佐芍药以和中。甘草甘平,有安内攘外之能,用以调和中气,即以调和表里,且以调和诸药。以桂芍之相须,姜枣之相得,借甘草之调和,阳表阴里,气卫血营,并行而不悖,是刚柔相济以相和也。而精义在服后须臾啜稀粥以助药力。盖谷气内充,不但易为酿汗,更使已入之邪不能少留,将来之邪不得复入也。又妙在温覆令一时许,哲哲微似有汗,是授人以微汗之法也。不可令如水流漓,病必不除,是禁人以不可过汗之意也。此方为仲景群方之冠,乃解肌发汗,调和营卫之第一方也。凡中风、伤寒、脉浮弱、汗自出而表不解者,皆得而主之。”
       【临床报道】
       桂枝汤对一些过敏性疾病见有风寒表虚证候者,疗效颇佳,应用亦广。陈氏以本方为主方,水煎分2次温服,治疗过敏性鼻炎60例,主要症狄为鼻塞、鼻痒、喷嚏、流清水样涕、畏冷、鼻粘膜苍白、水肿,严重者头疼、咽疼或吞咽有异物感等。结果:显效48例,好转12例,总有效率100%。随访半年无复发者52例,有复发但症状减轻者7例,发作如初者1例,复发率为13.3%,重复治疗仍然有效。[陈敬坚.桂枝汤加减治疗过敏性鼻炎60例。实用中医药杂志2000: 16 (4):18]
       【实验研究】
       已有的研究表明,桂枝汤不仅具有较强的抗炎、镇静、镇痛、镇咳、平喘、祛痰作用,且对体温和汗腺呈双向性调节作用。为了进一步探讨桂枝汤对体温双向性调节的作用机理,中国中医研究院霍海如等人从桂枝汤中提取分离的有效部位A (Fr.A)与全方作用一样,对体温呈双向性调节。由此,观察了Fr.A对体温双向性调节的机理。实验发现在酵母诱导的发热大鼠中,Fr.A能降低隔区精氨酸加压素(AVP)和下丘脑神经加压素(NT)含量,对下丘脑AVP含量无影响;在安痛定诱导的低体温大鼠中,Fr.A能提升下丘脑、隔区AVP含量和下丘脑NT含量。结果提示:Fr.A对发热动物的解热作用与影响下丘脑NT和隔区AVp的释放有关;抑制中枢AVP和NT的释放或利用参予Fr.A对低体温的调节过程。[霍诲如,等.桂枝汤有效部位A对体温双向性调节的作用机理。中国实验方剂学杂志 1999;5(1):33]
       九味羌活汤
       张元素,录自《此事难知》
       [组成]羌活一两半(9g)    防风一两半(9g)    苍术一两半(9g)    细辛五分(3g)    川芎一两(6g)    香白芷一两(6g)    生地黄一两(6g)    黄芩一两(6g)    甘草一两(6g)
       [用法]上九味口父咀,水煎服。若急汗,热服,以羹粥投之;若缓汗,温服,而不用汤投之(现代用法:水煎温服)。
       [功用]发汗祛湿,兼清里热。
       [主治]外感风寒湿邪,内有蕴热证。恶寒发热,无汗,头痛项强,肢体酸楚疼痛,口苦微渴,舌苔白或微黄,脉浮。
       [方解]本方证由外感风寒湿邪,兼内有蕴热所致。风寒湿邪侵犯肌表,郁遏卫阳,闭塞腠理,阻滞经络,气血运行不畅,故恶寒发热、肌表无汗、头痛项强、肢体酸楚疼痛;里有蕴热,故口苦微渴;苔白或微黄,脉浮是表证兼里热之佐证。治当发散风寒湿邪为主,兼清里热为辅。方中羌活辛苦性温,散表寒,祛风湿,利关节,止痹痛,为治太阳风寒湿邪在表之要药,故为君药。防风辛甘性温,为风药中之润剂,祛风除湿,散寒止痛;苍术辛苦而温,功可发汗祛湿,为祛太阴寒湿的主要药物。两药相合,协助羌活祛风散寒,除湿止痛,是为臣药。细辛、白芷、川芎祛风散寒,宣痹止痛,其中细辛善止少阴头痛、白芷擅解阳明头痛、川芎长于止少阳厥阴头痛,此三味与羌活、苍术合用,为本方“分经论治”的基本结构。生地、黄芩清泄里热,并防诸辛温燥烈之品伤津,以上五药俱为佐药。甘草调和诸药为使。九味配伍,既能统治风寒湿邪,又能兼顾协调表里,共成发汗祛湿,兼清里热之剂。
       临床应用本方,尚须根据病情轻重,辅以羹粥。若寒邪较甚,表证较重,宜热服本方,药后应啜粥以助药力,以便酿汗祛邪;若寒邪不甚,表证较轻,则不必啜粥,温服本方即可微发其汗。
       本方配伍特点有二:一是升散药和清热药的结合运用。正如《顾松园医镜》所说:“以升散诸药而臣以寒凉,则升者不峻;以寒凉之药而君以升散,则寒者不滞。”二是体现了“分经论治”的思想。原书服法中强调“视其经络前后左右之不同,从其多少大小轻重之不一,增损用之。”明示本方药备六经,通治四时,运用当灵活权变,不可执一,对后世颇有启迪。
       [运用]
       1.辨证要点  本方是主治外感风寒湿邪而兼有里热证的常用方,亦是体现“分经论治”思想的代表方。临床应用以恶寒发热,头痛无汗,肢体酸楚疼痛,口苦微渴为辨证要点。
       2.加减变化  若湿邪较轻,肢体酸楚不甚者,可去苍术、细辛以减温燥之性;如肢体关节痛剧者,加独活、威灵仙、姜黄等以加强宣痹止痛之力;湿重胸满者,可去滋腻之生地黄,加枳壳、厚朴行气化湿宽胸;无口苦微渴者,生地、黄芩又当酌情裁减;里热甚而烦渴者,可配加石膏、知母清热除烦止渴。
       3.现代运用  本方常用于感冒、风湿性关节炎、偏头痛、腰肌劳损等属外感风寒湿邪,兼有里热者。
       4.使用注意  本方为辛温燥烈之剂,故风热表证及阴虚内热者不宜使用。
       【附方】
       大羌活汤(《此事难知》卷上) 防风 羌活 独活 防己 黄芩 黄连 苍术 甘草炙 白术 细辛各三钱(9g) 知母 川芎 地黄各一两(30g) 上口父咀,每服半两(15g),水二盏,煎至一盏半,去滓,得清药一大盏,热饮之;不解,再服三四盏解之亦可,病愈则止。若有余证,并依仲景随经法治之。功用:发散风寒,祛湿清热。主治:外感风寒湿邪兼有里热证。头痛身重,发热恶寒,口干烦满而渴,舌苔白腻,脉浮数。
       大羌活汤系李东垣所制,比九味羌活汤少白芷,多黄连、知母、防己、独活、白术,故其清热祛湿之功较强,宜于外感风寒湿邪而里热较重者。
       【文献摘要】
       1.原书主治 《此事难知》卷上:“易老解利法:经云:有汗不得服麻黄,无汗不得服桂枝,若差服,则其变不可胜数,故立此法,使不犯三阳禁忌,解利神方。”“九味羌活汤不独解利伤寒,治杂病有神。中风行经者加附子;中风秘涩者加大黄;中风并三气合而成痹等证,各随十二经上下内外寒热温凉,四时六气,加减补泻用之,炼蜜作丸尤妙。”
       2.方论选录 吴昆《医方考》卷1:“触冒四时不正之气,而成时气病,憎寒壮热,头疼身痛,口渴,人人相似者,此方主之。谓春时应暖而反大寒、夏时应热而反大凉、秋时应凉而反大热、冬时应寒而反大温,此非其时而有其气,是以一岁之中,长幼之病多相似也。药之为性,辛者得天地之金气,于人则为义,故能匡正而黜邪。羌、防、苍、细、芎、芷,皆辛物也,分经而主治。邪在太阳者,治以羌活;邪在阳明者,治以白芷;邪在少阳者,治以黄芩;邪在太阴者,治以苍术;邪在少阴者,治以细辛;邪在厥阴者,治以川芎;而防风者,又诸药之卒徒也。用生地所以去血中之热;用甘草者,又所以和诸药而除气中之热也。易老自序云:此方冬可以治寒、夏可以治热、春可以治温、秋可以治湿,是诸路之应兵也。用之治四时瘟疠,诚为稳当,但于阴虚、气弱之人,在所禁尔。”
       【临床报道】
       尹氏等用九味羌活汤加味治疗带状疱疹后遗神经痛36例。结果:痊愈(临床疼痛消失,停药1月以上无复发者)25例,占69%;好转(患者疼痛次数较治疗前明显减少且疼痛程度明显减轻者)4例,占11%;无效(治疗后患者疼痛次数及程度与治疗前无明显改变者)7例,占20%;总有效率为80. 55%。通过对三例无效病例的检查,发现患有老年Ⅱ型糖尿病,经降糖治疗后症状有一定缓解。[尹旺旭,等,九味羌活汤加味治疗带状疱疹后遗神经痛36例的临床观察。贵阳中医学院学报2001; 23 (1):33]
       【实验研究】
       九味羌活汤水提物和醇提物20g/kg时,能明显抑制小鼠扭体反应,减少扭体次数;其醇提物25g/kg对热板法所致小鼠疼痛反应有明显抑制作用,提高小鼠痛阈值;用小鼠巴豆油耳肿胀法和大鼠蛋清足肿胀法实验发现,其醇提液30g/kg对动物急性炎症水肿模型有明显抑制作用,显示本方有较强的镇痛、抗炎作用。[蒋孟良,九味羌活汤镇痛抗炎作用的研究。中成药1992;11 (2):25]
       香苏散
       《太平惠民和剂局方》
       【组成】香附子炒香,去毛 紫苏叶各四两(120g) 甘草炙,一两(30g) 陈皮不去白,二两(60g)
       【用法】上为粗末。每服三钱(9g),水一盏,煎七分,去滓,热服,不拘时候,日三服;若作细末,只服二钱(6g),入盐点服(现代用法:作汤剂,水煎服,用量按原方比例酌减)。
       【功用】疏散风寒,理气和中。
       【主治】外感风寒,气郁不舒证。恶寒身热,头痛无汗,胸脘痞闷,不思饮食,舌苔薄白,脉浮。
       【方解】本方主治外感风寒,内兼气滞之证。恶寒发热,头痛无汗,与一般表证无异。胸脘痞闷,不思饮食,则为气郁湿滞之象。但此证舌苔薄白而不腻,显然偏于气郁。风寒在表,不用发散之品则表证不解;气郁于里,不用理气之药则气滞不除。惟有解表与理气并行,方为两全之法。方中苏叶辛温,归肺、脾二经,发表散寒,理气宽中,一药而兼两用,切中病机,为君药。香附辛苦甘平,行气开郁,为臣药。君臣相合,苏叶得香附之助,则调畅气机之功益著;香附借苏叶之升散,则能上行外达以祛邪。此即李时珍所谓香附生用“则上行胸膈,外达皮肤,……得紫苏、葱白则能解散邪气。”(《本草纲目》卷14)胸脘痞闷,虽缘于气郁,亦与湿滞有关,故佐用理气燥湿之陈皮,一则协君臣行气滞以畅气机,二则化湿浊以行津液。甘草健脾和中,与香附、陈皮相配,使行气而不致耗气,并调和药性,是佐药兼使药之用。如此配伍,使表邪解则寒热除,气机畅则痞闷消。
       【运用】
       1.辨证要点 本方为治疗外感风寒而兼气滞的常用方。临床应用以恶寒发热,头痛无汗,胸脘痞闷,苔薄白,脉浮为辨证要点。
       2.加减变化 风寒表证较重,加葱白、生姜、荆芥等以加强发汗解表的作用;气郁较甚,胸胁胀痛,脘腹胀满者,加柴胡、厚朴、大腹皮等以加强行气解郁之力;湿浊较重,胸闷,不思饮食,苔白腻者,加藿香、厚朴、半夏等以化湿运脾;兼见咳嗽有痰者,加苏子、桔梗、半夏等以降气化痰止咳。
       3.现代运用 本方多用于胃肠型感冒属感受风寒兼气机郁滞者。
       【附方】
       1.香苏葱豉汤(《重订通俗伤寒论》) 制香附一钱半至二钱(4.5-69g) 新会皮一钱半至二钱(4.5 - 6g) 鲜葱白二三枚(3枚) 紫苏一钱半至三钱(4.5-9g) 清炙草六分至八分(2-2.5g) 淡香豉三钱至四钱(9 - 12g) 水煎服。功用:发汗解表,调气安胎。主治:妊娠伤寒。恶寒发热,无汗,头身痛,胸脘痞闷,苔薄白,脉浮。
       2.加昧香苏散(《医学心悟》) 紫苏叶一钱五分(5g) 陈皮 香附各一钱二分(各4g) 甘草炙,七分(2.59) 荆芥 秦艽 防风 蔓荆子各一钱(各3g) 川芎五分(1.5g) 生姜三片 上锉一剂,水煎温服,微覆似汗。功用:发汗解表,理气解郁。主治:外感风寒,兼有气滞证。头痛项强,鼻塞流涕,身体疼痛,发热恶寒或恶风,无汗,胸脘痞闷,苔薄白,脉浮。
       上述二方皆为香苏散加味而成,主治表寒而兼气滞之证。其中香苏葱豉汤乃香苏散与葱豉汤合为一方,其发汗解表之力较香苏散为强,且苏叶又有安胎之效,故对妇女妊娠感冒风寒者,较为恰当。加味香苏散增入防风、秦艽、川芎、蔓荆子等药,则发汗解表,宣痹止痛之功较强,宜于表寒证较重,头身疼痛明显者。
       【文献摘要】
       1.原书主治 《太平惠民和剂局方》卷2:“四时温疫、伤寒。”
       2.方论选录 汪昂《医方集解·表里之剂》:“此手太阴药也。紫苏疏表气而散外寒,香附行里气而消内壅,橘红能兼行表里以佐之(橘红利气,兼能发表散寒,盖气行则寒散,而食亦消矣),甘草和中,亦能解表为使也。”
       小青龙汤
       《伤寒论》
       [组成]麻黄去节,三两(9g)    芍药三两(9g)    细辛三两(6g)    干姜三两(6g)    甘草炙,三两(6g)    桂枝去皮,三两(9g)    五味子半升(6g)    半夏洗,半升(9g)
       [用法]上八味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升(现代用法:水煎温服)。
       [功用]解表散寒,温肺化饮。
       [主治]外寒里饮证。恶寒发热,头身疼痛,无汗,喘咳,痰涎清稀而量多,胸痞,或干呕,或痰饮喘咳,不得平卧,或身体疼重,头面四肢浮肿,舌苔白滑,脉浮。
       [方解]本方主治外感风寒,寒饮内停之证。风寒束表,皮毛闭塞,卫阳被遏,营阴郁滞,故见恶寒发热、无汗、身体疼痛。素有水饮之人,一旦感受外邪,每致表寒引动内饮,《难经·四十九难》说:“形寒饮冷则伤肺”。水寒相搏,内外相引,饮动不居,水寒射肺,肺失宣降,故咳喘痰多而稀;水停心下,阻滞气机,故胸痞;饮动则胃气上逆,故干呕;水饮溢于肌肤,故浮肿身重;舌苔白滑,脉浮为外寒里饮之佐证。对此外寒内饮之证,若不疏表而徒治其饮,则表邪难解;不化饮而专散表邪,则水饮不除。故治宜解表与化饮配合,一举而表里双解。方中麻黄、桂枝相须为君,发汗散寒以解表邪,且麻黄又能宜发肺气而平喘咳,桂枝化气行水以利里饮之化。干姜、细辛为臣,温肺化饮,兼助麻、桂解表祛邪。然而素有痰饮,脾肺本虚,若纯用辛温发散,恐耗伤肺气,故佐以五味子敛肺止咳、芍药和营养血,二药与辛散之品相配,一散一收,既可增强止咳平喘之功,又可制约诸药辛散温燥太过之弊;半夏燥湿化痰,和胃降逆,亦为佐药。炙甘草兼为佐使之药,既可益气和中,又能调和辛散酸收之品。药虽八味,配伍严谨,散中有收,开中有合,使风寒解,水饮去,宣降复,则诸症自平。
       [运用]
       1.辨证要点  本方是治疗外感风寒,寒饮内停喘咳的常用方。临床应用以恶寒发热,无汗,喘咳,痰多而稀,舌苔白滑,脉浮为辨证要点。因本方辛散温化之力较强,应以确属水寒相搏于肺者,方宜使用,且视病人体质强弱酌定剂量。
       2.加减变化  若外寒证轻者,可去桂枝,麻黄改用炙麻黄;兼有热象而出现烦躁者,加生石膏、黄芩以清郁热;兼喉中痰鸣,加杏仁、射干、款冬花以化痰降气平喘;若鼻塞,清涕多者,加辛夷、苍耳子以宣通鼻窍;兼水肿者,加茯苓、猪苓以利水消肿。
       3.现代运用  本方常用于支气管炎、支气管哮喘、肺炎、百日咳、肺心病、过敏性鼻炎、卡他性眼炎、卡他性中耳炎等属于外寒里饮证者。
       4.使用注意  因本方多温燥之品,故阴虚干咳无痰或痰热证者,不宜使用。
       【附方】
       射干麻黄汤(<金匮要略》) 射干十三枚(9g) 麻黄四两(9g) 生姜四两(6g) 细辛三两(6g) 紫菀三两(6g) 款冬花三两(6g) 大枣七枚(3枚) 半夏大者洗,半升(9g) 五味子半升(3g) 上九味,以水一斗二升,先煮麻黄两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服。功用:宣肺祛痰,下气止咳。主治:痰饮郁结,气逆喘咳证。咳而上气,喉中有水鸡声者。
       射干麻黄汤与小青龙汤同属解表化饮方剂,但前方主治风寒表证较轻,证属痰饮郁结、肺气上逆者,故于小青龙汤基础上减桂、芍、草,加入祛痰利肺,止咳平喘之射干、冬花、紫菀等药。可见小青龙汤治表为主,解表散寒之力大;射干麻黄汤则治里为主,下气平喘之功强。
       【文献摘要】
       1.原书主治 《伤寒论·辨太阳病脉证并治》:“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”
       2.方论选录 张秉成《成方便读》卷1:“前方(指大青龙汤)因内有郁热而表不解,此方因内有水气而表不解。然水气不除,肺气壅遏,营卫不通,虽发表何由得汗?故用麻黄、桂枝解其表,必以细辛、干姜、半夏等辛燥之品,散其胸中之水,使之随汗而出。《金匮》所谓腰以上者,当发汗,即《内经》之‘开鬼门’也。水饮内蓄,肺必逆而上行,而见喘促上气等证。肺苦气上逆,急食酸以收之,以甘缓之,故以白芍、五味子、甘草三味,一以防肺气之耗散,一则缓麻、桂、姜、辛之刚猛也。名小青龙者,以龙为水族,大则可以兴云致雨,飞腾于宇宙之间;小则亦能治水驱邪,潜隐于波涛之内耳。”
       【临床报道】
       吴氏采用分阶段治疗慢性支气管炎,即发作时以小青龙汤解表宣肺,止咳平喘为主,缓解后以苓桂术甘汤化裁健脾化痰,病愈后以温补肺肾为主(山药、薏米、百合煮粥),观察治疗68例。其中男性48例,女性20例;年龄最大者79岁,最小者42岁;合并肺气肿者40例,合并肺心病者18例。结果:临床治愈(咳嗽缓解,热退,血象正常,肺部湿罗音消失或明显减少者)48例;好转(咳嗽减轻,热退,血象正常,肺部仍有湿罗音,或湿罗音减少者)19例;无效(临床症状减轻,但咳嗽仍存,肺部体征未减者)1例。[吴克华,等,小青龙汤治疗慢性支气管炎。湖北中医杂志 1998; 20 (4):31]
       【实验研究】
       实验表明,对离体豚鼠气管平滑肌,全方及其大部分组成药物,都可不同程度地拮抗组胺、乙酰胆碱和氯化钡等引起的气管收缩,显示程度不等的气管平滑肌松弛作用。煎剂与醇提取液的作用性质相同,但作用程度不同,全方醇提取液对气管的松弛作用较全方煎剂强,对三种致痉剂引起的气管痉挛性收缩,均有抑制作用,而全方煎剂不能拮抗氯化钡的致痉作用。全方醇提取液的抗组胺作用及抗乙酰胆碱作用,均较盐酸麻黄碱为强,且麻黄碱也不拮抗氯化钡痉挛。由于组织胺所玫气管平滑肌收缩与过敏所致者相同,乙酰胆碱所致者则系拟胆碱效果,氯化钡则系直接作用于平滑肌,故提示本方对多种原因所致哮喘均有效。初步认为本方解痉作用机制与组胺和胆碱能受体无关,其平喘作用主要是直接松弛气管平滑肌所致。[王筠默,等.小青龙汤平喘作用的研究。中成药研究 1982;(3):22]
       止嗽散
       《医学心悟》
       [组成]桔梗炒  荆芥  紫菀蒸  百部蒸  白前蒸,各二斤(各lkg)    甘草炒,十二两(375g)   陈皮水洗去白,一斤(500g)
       [用法]上为末。每服三钱(9g),食后、临卧开水调下;初感风寒,生姜汤调下(现代用法:共为末,每服6-9g,温开水或姜汤送下。亦可作汤剂,水煎服,用量按原方比例酌减)。
       [功用]宣利肺气,疏风止咳。
       [主治]风邪犯肺证。咳嗽咽痒,咯痰不爽,或微有恶风发热,舌苔薄白,脉浮缓。
       [方解]本方治证为外感咳嗽,经服解表宣肺药咳仍不止者。风邪犯肺,肺失清肃,虽经发散,因解表不彻而其邪未尽,故仍咽痒咳嗽,此时外邪十去八九,故微有恶风发热。治法重在理肺止咳,微加疏表之品。方中紫菀、百部为君,两药味苦,都入肺经,其性温而不热,润而不腻,皆可止咳化痰,对于新久咳嗽都能使用。桔梗味苦辛而性平,善于开宣肺气;白前味辛甘性亦平,长于降气化痰。两者协同,一宣一降,以复肺气之宣降,增强君药止咳化痰之力,为臣药。荆芥辛而微温,疏风解表,以祛在表之余邪;陈皮理气化痰,均为佐药。。甘草调和诸药,合桔梗又有利咽止咳之功,是为佐使之用。综观全方,药虽七味,量极轻微,具有温而不燥、润而不腻、散寒不助热、解表不伤正的特点。正如《医学心悟》卷 3中所说:“本方温润和平,不寒不热,既无攻击过当之虞,大有启门驱贼之势。是以客邪易散,肺气安宁。”故对于新久咳嗽,咯痰不爽者,加减运用得宜,均可获效。
       [运用]
       1.辨证要点  本方为治疗表邪未尽,肺气失宣而致咳嗽的常用方。临床应用以咳嗽咽痒,微恶风发热,苔薄白为辨证要点。
       2.加减变化  若外感风寒初起,头痛鼻塞,恶寒发热等表证较重者,加防风、紫苏、生姜以解表散邪;湿聚生痰,痰涎稠粘者,加半夏、茯苓、桑白皮以除湿化痰;燥气焚金,干咳无痰者,加瓜蒌、贝母、知母以润燥化痰。
       3.现代运用  本方常用于上呼吸道感染、支气管炎、百日咳等属表邪未尽,肺气失宣者。 4.使用注意  阴虚劳嗽或肺热咳嗽者,不宜使用。
       4.使用注意 阴虚劳嗽或肺热咳嗽者,不宜使用。
       【附方】
       金沸草散(《博济方》) 旋覆花三两(90g) 麻黄去节,三两(90g) 前胡三两(90g) 荆芥穗四两(120g) 甘草炙,一两(30g) 半夏洗净,姜汁浸,一两(30g) 赤芍药一两(30g) 上为末,每服二钱(6g),水一盏,加生姜、大枣,同煎至六分,热服。如汗出并三服。功用:发散风寒,降气化痰。主治:伤风咳嗽。恶寒发热,咳嗽痰多,鼻塞流涕,舌苔白腻,脉浮。
       本方与止嗽散都是治疗风邪犯肺的常用方。止嗽散以紫菀、白前、百部、桔梗等利肺止咳药为多,而解表祛邪之力不足,故主治外邪将尽,肺气不利的咳嗽;本方则以旋覆花、半夏、前胡与麻黄、荆芥穗等相配,则解表化痰之功略胜,故主治风邪犯肺初起,而咳嗽痰多者。
       【文献摘要】
       1.原书主治 《医学心悟》卷3:“治诸般咳嗽。”
       2.方论选录 程国彭《医学心悟》卷3:“药不贵险峻,惟期中病而已。此方系予苦心揣摩而得也。盖肺体属金,畏火者也,过热则咳;金性刚燥,恶冷者也,过寒亦咳。且肺为娇脏,攻击之剂既不任受,而外主皮毛,最易受邪,不行表散则邪气留连而不解。经曰:微寒微咳,寒之感也,若小寇然,启门逐之即去矣。医者不审,妄用清凉酸涩之剂,未免闭门留寇,寇欲出而无门,必至穿逾而走,则咳而见红。肺有二窍,一在鼻,一在喉,鼻窍贵开而不闭,喉窍宜闭而不开。今鼻窍不通,则喉窍将启,能无虑乎?本方温润和平,不寒不热,既无攻击过当之虞,大有启门驱贼之势,是以客邪易散,肺气安宁,宜其投之有效欤?”
       【临床报道】
       卢氏用止嗽散加减治疗支原体肺炎40例。临床表现为病初咽痛鼻塞,继而中度发热,呛咳,头痛。实验室采用聚合酶链反应(PCR)检测40例,滴度均为1:32以上;40例均见咽部充血,肺下叶有浸润阴影14例,干罗音4例,湿罗音5例,3例双侧弥漫性网状结节浸润,14例肺部听诊正常。结果:显效17例,有效20例,无效3例。[卢卫红,等,止嗽散加减治疗支原体肺炎40例。河北中医 2000;22 (11):828]
       正柴胡饮
       《景岳全书》
       【组成】柴胡一至三钱(9g) 防风一钱(3g) 陈皮一钱半(4.5g) 芍药二钱(6g) 甘草一钱(3g) 生姜 三五片
       【用法】水一盅半,煎七八分,热服(现代用法:水煎温服)。
       【功用】解表散寒。
       【主治】外感风寒轻证。微恶风寒,发热,无汗,头痛身痛,舌苔薄白,脉浮。
       【方解】本方证属外感风寒表证之轻者。风寒束表,毛窍闭塞,卫阳被遏,因感邪较轻,故症见微恶风寒、发热、无汗、头身痛;苔薄白,脉浮为风寒表证之征象。外感风寒,宣解表散寒;表寒轻证,只需轻疏肌表,微发其汗,病邪自可外达,不必用辛温重剂,徒伤其表。方中君以柴胡辛散表邪,臣用防风祛风寒,止疼痛。生姜辛温发散,助柴胡、防风解表透邪;陈皮疏畅气机,以助祛邪外出;芍药益阴和营,防辛散太过而伤阴,共为佐药。甘草调和诸药为使。本方药性平和,对于气血不虚而外感风寒较轻者颇宜。
       【运用】
       1.辨证要点 本方为张介宾所创平散风寒治法之代表方。临床应用以微发热恶寒,头痛身痛,苔白脉浮为辨证要点。
       2.加减变化 头痛甚者,加川芎以祛风止痛;热而烦渴者,加葛根以透热生津;呕恶者,加半夏以和胃降逆;湿盛者,加苍术以化湿运脾;寒盛而邪不易解者,加麻黄或苏叶发散风寒。
       3.现代运用 本方常用于感冒、流行性感冒、疟疾初起以及妇女经期、妊娠、产后感冒等属外感风寒而气血不虚者。
       【文献摘要】
       原书主治 《景岳全书》卷51:“凡外感风寒,发热恶寒,头痛身痛,疟初起等证,凡血气平和,宜从平散者,此方主之。”
       【临床报道】
       泰氏用正柴胡饮治疗恶性肿瘤发热30例。治疗组30例给予正柴胡饮冲剂20g,每日3次,冲服,连服7日为1疗程,如果1个疗程退热则停用,热不退继服第2个疗程;对照组10例给予吲哚美辛栓剂50mg,每日2次,肛门塞入。两组病例除给予正柴胡饮冲剂或吲哚美辛栓剂外,均同时给予一般性治疗。结果:治疗组1个疗程内退热22例,2个疗程内退热6例,无效2例,总有效率93.33%;热退时间最短4天,最长11天。对照组1个疗程内退热6例,两个疗程内退热3例,无效1例,总有效率为90%。两组比较无显著性差异(P>0.05),对照组4例停药后发热又作。
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