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日志

 
 

第十一章 理气剂 第二节 降气  

2013-02-07 05:42:26|  分类: 中医教材 |  标签: |举报 |字号 订阅

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       降气剂,适用于肺胃气逆不降,以致咳喘、呕吐、嗳气、呃逆等症。若属肺气上逆而咳喘者,常用降气祛痰,止咳平喘药如苏子、杏仁、沉香、款冬花等为主组成方剂,代表方如 ’苏子降气汤、定喘汤。若属胃气上逆而呕吐、嗳气、呃逆者,常用降逆和胃止呕药如旋覆花、代赭石、半夏、生姜、竹茹、丁香、柿蒂等为主组成方剂,代表方如小半夏汤、旋覆代赭汤、橘皮竹茹汤。
       苏子降气汤
       《太平惠民和剂局方》
       [组成]紫苏子  半夏汤洗七次,各二两半(各75g)    川当归去芦,两半(4g)    甘草爁,二两 (60g)    前胡去芦  厚朴去粗皮,姜汁拌炒,各一两(各30g)    肉桂去皮,一两半(45g)  [一方有陈皮去白一两半(45g)
       [用法]上为细末,每服二大钱(6g),水一盏半,入生姜二片,枣子一个,苏叶五叶,同煎至八分,去滓热服,不拘时候(现代用法:加生姜2片,枣子1个,苏叶2g,水煎服,用量按原方比例酌定)。
       [功用]降气平喘,祛痰止咳。
       [主治]上实下虚喘咳证。痰涎壅盛,胸膈满闷,喘咳短气,呼多吸少,或腰疼脚弱,肢体倦怠,或肢体浮肿,舌苔白滑或白腻,脉弦滑。
       [方解]本方证由痰涎壅肺,肾阳不足所致。其病机特点是“上实下虚”。“上实”,是指痰涎上壅于肺,使肺气不得宣畅,而见胸膈满闷、喘咳痰多;“下虚”,是指肾阳虚衰于下,一见腰疼脚弱,二见肾不纳气、呼多吸少、喘逆短气,三见水不化气而致水泛为痰、外溢为肿等。本方证虽属上实下虚,但以上实为主。治以降气平喘,祛痰止咳为重,兼顾下元。方中紫苏子降气平喘,祛痰止咳,为君药。半夏燥湿化痰降逆,厚朴下气宽胸除满,前胡下气祛痰止咳,三药助紫苏子降气祛痰平喘之功,共为臣药。君臣相配,以治上实。肉桂温补下元,纳气平喘,以治下虚;当归既治咳逆上气,又养血补肝润燥,同肉桂以增温补下虚之效;略加生姜、苏叶以散寒宣肺,共为佐药。甘草、大枣和中调药,是为使药。诸药合用,标本兼顾,上下并治,而以治上为主,使气降痰消,则喘咳自平。
       本方原书注“一方有陈皮去白一两半”,则理气燥湿祛痰之力增强。  《医方集解》载:“一方无桂,有沉香”,则温肾之力减,纳气平喘之效增。
       本方始载于唐《备急千金要方》卷7,原名为“紫苏子汤”。宋·宝庆年间此方加苏叶,更名为“苏子降气汤”而辑入《太平惠民和剂局方》。
       [运用]
       1.辨证要点  本方为治疗痰涎壅盛,上实下虚之喘咳的常用方。临床应用以胸膈满闷,痰多稀白,苔白滑或白腻为辨证要点。
       2.加减变化  若痰涎壅盛,喘咳气逆难卧者,可酌加沉香以加强其降气平喘之功;兼表证者,可酌加麻黄、杏仁以宣肺平喘,疏散外邪;兼气虚者,可酌加人参等益气。
       3.现代运用  本方常用于慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘等属上实下虚者。
       4.使用注意  本方药性偏温燥,以降气祛痰为主,对于肺肾阴虚的喘咳以及肺热痰喘之证,均不宜使用。
       [文献摘要]
       1.原书主治  《太平惠民和剂局方》卷3:  “治男女虚阳上攻,气不升降,上盛下虚,膈壅痰多,咽喉不利,咳嗽,虚烦引饮,头目昏眩,腰痛脚弱,肢体倦怠,腹肚疗刺,冷热气泻,大便风秘,涩滞不通,肢体浮肿,有妨饮食。”
       2.方论选录  张璐《千金方衍义》卷7:“脚气患在浊气上攻。故以苏子、橘皮、前胡、厚朴辛温降气;半夏、生姜涤除痰湿;桂心、当归温散滞血;甘草、大枣调和中气。全以降泄逆气为主,故《局方》更名苏子降气汤。后世取治虚阳上攻,痰涎壅盛,肺气喘满,服之气降即安。可见用方但取合宜,不必拘执何病主治也。”
       [临床报道]
       乔氏以本方去肉桂、厚朴,加陈皮、砂仁、白术、旋覆花、黄芩、川断,治疗妊娠呕吐%例(初孕者89例,孕二次者7例;孕期在6—12周者兕例,13周以上者4例)。结果:1剂呕吐减轻,3剂痊愈者邱例,占70.8%;3剂呕吐减轻,5剂痊愈者26例,占27.1%;2例服后无效,仅占2.1%。[乔圃.苏子降气汤加减治疗妊娠呕吐%例。新疆中医药  1995; (4):20]
       [实验研究]
       实验研究表明:本方对小鼠氨水性咳嗽、豚鼠实验性哮喘、巴豆油引起的小鼠耳部炎症以及实验性I型变态反应,均有显著的抑制作用;对正常及由组织胺、乙酰胆碱所致痉挛状态的离体气管均有显著的松弛作用,且不被心得安所拮抗;能明显减轻二氧化硫(SO2)慢性支气管炎模型的病理改变;对呼吸道酚红排泌的影响不明显。[范国煌,等.苏子降气汤的药理研究I——主要药效学。中药药理与临床  1992;8(5):13]
       定喘汤
       《摄生众妙方》
       [组成]白果去壳,砸碎炒黄,二十一枚(9g)    麻黄三钱(9g)    苏子二钱(6g)    甘草一钱(3g)   款冬花三钱(9g)    杏仁去皮、尖,一钱五分(4.5g)    桑白皮蜜炙,三钱(9g)    黄芩微炒,一钱五分 (6g)    法制半夏三钱(9g)如无,用甘草汤泡七次,去脐用
       [用法]水三盅,煎二盅,作二服,每服一盅,不用姜,不拘时候,徐徐服(现代用法:水煎服)。
       [功用]宣降肺气,清热化痰。
       [主治]风寒外束,痰热内蕴证。咳喘痰多气急,质稠色黄,或微恶风寒,舌苔黄腻,脉滑数者。
       [方解]本方证因素体多痰,又感风寒,肺气壅闭,不得宣降,郁而化热所致。症见哮喘咳嗽,痰多色黄,质稠不易咯出等。治宜宣肺降气,止咳平喘,清热祛痰。方用麻黄宣肺散邪以平喘,白果敛肺定喘而祛痰,共为君药,一散一收,既可加强平喘之功,又可防麻黄耗散肺气。苏子、杏仁、半夏、款冬花降气平喘,止咳祛痰,共为臣药。桑白皮、黄芩清泄肺热,止咳平喘,共为佐药。甘草调和诸药为使。诸药合用,使肺气宣降,痰热得清,风寒得解,则喘咳痰多诸症自除。
       本方与苏子降气汤均为降气平喘之常用方。本方以麻黄、白果与黄芩、苏子配伍,组成宣肺散寒,清热化痰,降气平喘之剂;苏子降气汤以苏子降气平喘为君药,配以下气祛痰之品,更用肉桂温肾纳气,当归气病调血,用以治“上实下虚”之喘咳,但以上实为主。
       [运用]
       1.辨证要点  本方亦为降气平喘之常用方,用于素体痰多,复感风寒,致肺气壅闭之喘咳证。临床应用以哮喘咳嗽,痰多色黄,微恶风寒,苔黄腻,脉滑数为辨证要点。
       2.加减变化  若无表证者,以宣肺定喘为主,故麻黄可减量应用;痰多难咯者,可酌加瓜蒌、胆南星等以助清热化痰之功;肺热偏重,酌加石膏、鱼腥草以清泄肺热。
       3.现代运用  本方常用于支气管哮喘、慢性支气管炎等属痰热壅肺者。
       4.使用注意  若新感风寒,虽恶寒发热、无汗而喘,但内无痰热者;或哮喘日久,肺肾阴虚者,皆不宜使用。
       [文献摘要]
       1.原书主治  《摄生众妙方》卷6:“哮喘。”
       2.方论选录  张秉成《成方便读》,卷2:“治肺虚感寒,气逆膈热,而成哮喘等证。夫肺为娇脏,畏热畏寒,其间毫发不容,其性亦以下行为顺,上行为逆。若为风寒外束,则肺气壅闭,失其下行之令,久则郁热内生,于是肺中之津液,郁而为痰,哮嗽等疾所由来也。然寒不去则郁不开,郁不开则热不解,热不解则痰亦不能遽除,哮咳等疾,何由而止?故必以麻黄、杏仁、生姜开肺疏邪,半夏、白果、苏子化痰降浊,黄芩、桑皮之苦寒,除郁热而降肺,款冬、甘草之甘润,养肺燥而益金。数者相助为理,以成其功。宜乎喘哮痼疾,皆可愈也。”
       [临床报道]
       胡氏用定喘汤加减治疗毛细支气管炎34例。基本方:定喘汤去白果加葶苈子,每日1剂,水煎分服,同时使用1种抗生素。与34例纯西药组(静脉滴注2种抗生素及地塞米松,少数用酚妥拉明或氨茶碱)进行对照。结果:治疗组咳喘平均消失时间为4.61±2.59(天),对照组为9.06土5.96(天)。  [胡义保,等.定喘汤加减治疗毛细支气管炎。江西中医药 1992;23(1):28]
       [实验研究]
       实验研究表明:定喘汤对组胺和氯化乙酰胆碱喷雾所致的实验性哮喘有保护作用(P< 0.05或P<0.01);能拮抗组胺所致的豚鼠离体气管平滑肌收缩(P<0.01);并能促进小鼠呼吸道苯酚红的分泌量(P<0.01)。提示定喘汤有较好的平喘、化痰作用。  [李政木,等.定喘汤治疗支气管哮喘的药理学研究。中药材  1999;22(8):411]
       小半夏汤
       《金匮要略》
       【组成】半夏一升(20g) 生姜半斤(lOg)
       【用法】以水七升,煮取一升半,分温再服。
       【功用】化痰散饮,和胃降逆。
       【主治】痰饮呕吐。呕吐痰涎,口不渴,或干呕呃逆,谷不得下,小便自利,舌苔白滑。
       【方解】本方证因痰饮停于心下,胃气失于和降所致。痰饮停于胃,胃失和降则呕吐,呕多必津伤致渴,渴者为饮随呕去,故为欲解;若呕反不渴,是支饮仍在心下之故。治宜化痰散饮,和胃降逆。方中用半夏辛温,燥湿化痰涤饮,又降逆和中止呕,是为君药。生姜辛温,为呕家之圣药,降逆止呕,又温胃散饮,且制半夏之毒,是臣药又兼佐药之用。二药相配,使痰祛饮化,逆降胃和而呕吐自止。仲景所创该方,对于后世痰饮呕吐或胃气上逆证的治疗具有重要的指导意义,已成为祛痰化饮或和胃降逆止呕的常用配伍组合。
       【运用】
       1.辨证要点 本方为治疗痰饮呕吐的基础方。临床应用以呕吐不渴,苔白滑为辨证要点。
       2.现代运用 本方常用于胃炎、内耳眩晕症及化疗后所致的胃肠反应等属痰饮呕吐者。
       【附方】
       大半夏汤(《金匮要略》) 半夏二升(15g),洗完用 人参三两(9g) 白蜜一升(9g) 以水一斗二升,和蜜扬之二百四十遍,煮药取二升半,温服一升,余分再服。功用:和胃降逆,益气润燥。主治:胃反证。朝食暮吐,或暮食朝吐,宿谷不化,吐后转舒,神疲乏力,面色少华,肢体赢弱,大便燥结如羊屎状,舌淡红,苔少,脉细弱。
       【文献摘要】
       1.原书主治《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》:“呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴,心下有支饮故也,小半夏汤主之。”
       《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治》:“诸呕吐,谷不得下者,小半夏汤主之。”
       2.方论选录张秉成《成方便读》卷3 :“治呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴,心下有支饮故也,此汤主之。因其虽呕而饮仍在,故以半夏味辛性燥,有散结蠲饮之能。生姜制半夏之毒,且以散逆止呕也。”
       【临床报道】
       周氏用加味小半夏药膜穴位贴敷防治化疗所致呕吐50例,有效率为88%,无毒副作用,安全易施。[周俊琴,等,加味小半夏药膜防治化疗所致呕吐的临床观察。中国中医药科技1999;6(5):338]
       【实验研究】
       实验研究表明:顺铂连续应用后,对照组家鸽血清胃泌素水平与正常组无明显差异,而如味小半夏汤胶囊组及其药膜组家鸽血清胃泌素水平高于正常组,两者有明显的差异。并且胶囊组和药膜组家鸽胃泌素水平明显高于对照组,两者有非常显著的差异。而对照组家鸽的呕吐反应明显高于胶囊组和药膜组,两者有非常显著的差异。由此推测,加味小半夏汤的不同剂型被机体吸收后,通过某种途径,直接或间接地作用于胃肠道G细胞,促进胃泌素的释放,使血清中胃泌素水平升高,导致食管下端及贲门括约肌关闭,防止胃内容物返流,同时幽门括约肌舒张,胃肠蠕动增加,促进胃内容物排空,从而使呕吐反应减轻或消失。这可能是该药缓解、减轻恶心呕吐的原理之一。[安军,等.加味小半夏汤对顺铂家鸽血清胃泌素的影响。中国医药学报1999;14 (6):69]
       旋覆代赭汤
       《伤寒论》
       [组成]旋覆花三两(9g)  人参二两(6g)  生姜五两(15g)  代赭石一两(6g)  甘草炙,三两 (9g)  半夏洗,半升(9g)    大枣十二枚,擘(4枚)
       [用法]以水一斗,煮取六升,去滓再煎,取三升,温服一升,日三服(现代用法:水煎服)。
       [功用]降逆化痰,益气和胃。
       [主治]胃虚痰阻气逆证。胃脘痞闷或胀满,按之不痛,频频嗳气,或见纳差、呃逆、恶心,甚或呕吐,舌苔白腻,脉缓或滑。
       [方解]本方证因胃气虚弱,痰浊内阻所致胃脘痞闷胀满、频频嗳气,甚或呕吐、呃逆等证。原书用于“伤寒发汗,若吐若下,解后,心下痞硬,噫气不除者。”此乃外邪虽经汗、吐、下而解,但治不如法,中气已伤,痰涎内生,胃失和降,痰气上逆之故。而胃虚当补、痰浊当化、气逆当降,所以拟化痰降逆,益气补虚之法。方中旋覆花性温而能下气消痰,降逆止嗳,是为君药。代赭石质重而沉降,善镇冲逆,但味苦气寒,故用量稍小为臣药;生姜于本方用量独重,寓意有三:一为和胃降逆以增止呕之效,二为宣散水气以助祛痰之功,三可制约代赭石的寒凉之性,使其镇降气逆而不伐胃;半夏辛温,祛痰散结,降逆和胃,并为臣药。人参、炙甘草、大枣益脾胃,补气虚,扶助己伤之中气,为佐使之用。诸药配合,共成降逆化痰,益气和胃之剂,使痰涎得消,逆气得平,中虚得复,则心下之痞硬除而嗳气、呕呃可止。后世用治胃气虚寒之反胃、呕吐涎沫,以及中焦虚痞而善嗳气者,亦取本方益气和胃,降逆化痰之功。
       [运用]
       1.辨证要点  本方为治疗胃虚痰阻气逆证之常用方。临床应用以心下痞硬,嗳气频作,或呕吐,呃逆,苔白腻,脉缓或滑为辨证要点。
       2.加减变化  若胃气不虚者,可去人参、大枣,加重代赭石用量,以增重镇降逆之效;痰多者,可加茯苓、陈皮助化痰和胃之力。
       3.现代运用  本方常用于胃神经官能症、胃扩张、慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、幽门不完全性梗阻、神经性呃逆、膈肌痉挛等属胃虚痰阻者。
       [文献摘要]
       1.原书主治  《伤寒论·辨太阳病脉证并治》:“伤寒发汗,若吐若下,解后心下痞硬,噫气不除者,旋覆代赭汤主之。”
       2.方论选录  许宏《金镜内台方议》卷8:“汗吐下后,大邪虽解,胃气已弱而未和,虚气上逆,故心下痞硬,而噫气不除者。与旋覆花下气除痰为君,以代赭石为臣,而镇其虚气;以生姜、半夏之辛,而散逆气,除痞散硬为佐;人参、大枣、甘草之甘,而调缓其中,以补胃气而除噫也。”
       [临床报道]
       王氏用旋覆代赭汤加味防治恶性肿瘤化疗的恶心呕吐反应72例,同时设西药恩丹西酮为对照,对化疗呕吐反应的防治效果进行前瞻性临床自身交叉对照研究。结果:中药组对顺铂化疗与非顺铂化疗的呕吐有效率分别为97.7%、93.5%,高于西药对照组的87.8%、 87.1%,但无统计学意义。说明该方能有效防治恶性肿瘤患者化疗的恶心呕吐反应。[王亚非,等.旋覆代赭汤加味防治恶性肿瘤化疗呕吐反应的临床研究。中国中西医结合杂志 1998;18(5):273]
       [实验研究]
       实验研究表明:旋覆代赭汤、胃复安均对硫酸酮所致家鸽的呕吐潜伏期及频率有明显抑制作用,与空白对照组(冷开水或蒸馏水组)比较,有显著性差异(P<0.01,P<0.05);旋覆代赭汤与阳性对照组胃复安比较,无显著性意义(P>0.05)。从而证实旋覆代赭汤有较好的止呕作用,其作用与胃复安相当。[邱明义,等.旋覆代赭汤止呕作用实验研究。时珍国药研究  1996;7(1):21]
       橘皮竹茹汤
       《金匮要略》
       【组成】橘皮二升(15g) 竹茹二升(15g) 大枣三十枚(5枚) 生姜半斤(9g) 甘草五两(6g) 人参一两(3g)
       【用法】上六味;以水一斗,煮取三升,温服一升,日三服。
       【功用】降逆止呃,益气清热。
       【主治】胃虚有热之呃逆。呃逆或干呕,虚烦少气,口干,舌红嫩,脉虚数。
       【方解】呃逆之证,皆因胃气不能和降而起,但有寒热虚实之分。本方证因胃虚有热,气逆不降所致。胃虚宜补,有热宜清,气逆宜降,故立清补降逆之法。方中橘皮辛温,行气和胃以止呃;竹茹甘寒,清热安胃以止呕,皆重用为君药。人参甘温,益气补虚,与橘皮合用,行中有补:生姜辛温,和胃止呕,与竹茹合用,清中有温,共为臣药。甘草、大枣助人参益气补中以治胃虚,并调药性,是为佐使药。诸药合用,补胃虚,清胃热,降胃逆,且补而不滞,清而不寒,对于胃虚有热之呃逆、干哕,最为适宜。
       【运用】
       1.辨证要点 本方为治疗胃虚有热呕逆之常用方。临床应用以呃逆或呕吐,舌红嫩,脉虚数为辨证要点。
       2.加减变化若胃热呕逆兼气阴两伤者,可加麦冬、茯苓、半夏、枇杷叶以养阴和胃;兼胃阴不足者,可加麦冬、石斛等养胃阴;胃热呃逆,气不虚者,可去人参、甘草、大枣,加柿蒂降逆止呃。
       3.现代运用 本方常用于妊娠呕吐、幽门不完全性梗阻、膈肌痉挛及术后呃逆不止等属胃虚有热者。
       4.使用注意 呕逆因实热或虚寒而致者,非本方所宜。
       【附方】
       丁香柿蒂汤(《症因脉治》) 丁香(6g) 柿蒂(9g) 人参(3g) 生姜(6g)(原书未著用量)用法:水煎服。功用:温中益气,降逆止呃。主治:胃气虚寒证。呃逆不已,胸痞脉迟者。
       【文献摘要】
       1.原书主治 《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》:“哕逆者,橘皮竹茹汤主之。”
       2.方论选录吴昆《医方考》卷3:“大病后,呃逆不已,脉来虚大者,此方主之。呃逆者,由下达上,气逆作声之名也。大病后则中气皆虚,余邪乘虚人里,邪正相搏,气必上腾,故令呃逆。脉来虚大,虚者正气弱,大者邪热在也。是方也,橘皮平其气,竹茹清其热,甘草和其逆,人参补其虚,生姜正其胃,大枣益其脾。”
       【临床报道】
       徐氏用本方加减消除肿瘤患者化疗期间的消化道反应。将41例患者随机分为中西药组和西药组,西药组用维生素B6、灭吐灵常规治疗,中西药组在用西药的基础上加橘皮竹茹汤煎剂内服,结果中西药组除1例无效外,其余20例均顺利通过化疗,与单纯西药组相比,疗效显著优于西药组(P<0.05)。[徐祖德,中西药联用治疗肿瘤化疗消化道反应的观察。黑龙江中医药 1991; (3):19]
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