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日志

 
 

第十二章 理血剂 第二节 止血  

2013-02-07 06:03:30|  分类: 中医教材 |  标签: |举报 |字号 订阅

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       止血剂,适用于血溢脉外,离经妄行而出现的吐血、衄血、咳血、便血、尿血、崩漏等
       各种出血证。但出血证情颇为复杂,病因有寒热虚实之分,部位有上下内外之别,病势有轻重缓急之异。所以止血剂的配伍组方,应随具体证情而异。…般来说,如因血热妄行者,治宜凉血止血,用药如小蓟、侧柏叶、白茅根、槐花等为主,配以清热泻火药组成方剂;因于阳虚不能摄血者,治宜温阳止血,用药如灶心黄土、炮姜、艾叶、棕榈炭等为主,配以温阳益气组合成方剂;若因于冲任虚损者,治宜血止血,用药如阿胶等为主,配以补益冲任之品组合成方剂,上部出血可酌情少量引血下行药,如牛膝、代赭石之类以降逆;下部出血则辅以少量升提药,如焦芥穗、黑升麻之类兼以升举。若突然大出血者,则采用急则治标之法,着重止血;如气随血脱,则又急需大补元气,以挽救气脱危证为先;慢性出血,应着重治本.或标本兼顾,至于出血兼有瘀滞者,止血又应适当配以活血祛瘀之品,以防血止留瘀;同时,止血应治本,切勿一味止血,在止血的基础上,根据出血的病因加以治疗。代表方如十灰散、咳血方、槐花散、小蓟饮子、黄土汤。
       十灰散
       《十药神书》
       [组成]大蓟 小蓟  荷叶  侧柏叶  茅根  茜根  山栀  大黄  牡丹皮  棕榈皮各等分 (各9g)
       [用法]上药各烧灰存性,研极细末,用纸包,碗盖于地上一夕,出火毒,用时先将白藕捣汁或萝卜汁磨京墨半碗,调服五钱,食后服下(现代用法:各药烧炭存性,为末,藕汁或萝卜汁磨京墨适量,调服9-15g;亦可作汤剂,水煎服,用量按原方比例酌定)。
       [功用]凉血止血。
       [主治]血热妄行之上部出血证。呕血、吐血、咯血、嗽血、衄血等,血色鲜红,来势急暴,舌红,脉数。
       [方解]本方主治上部出血诸症乃火热炽盛,气火上冲,损伤血络,离经妄行所致。治宜凉血止血。方中大蓟、小蓟性味甘凉,长于凉血止血,且能祛瘀,是为君药。荷叶、侧柏叶、白茅根、茜根皆能凉血止血;棕榈皮收涩止血,与君药相配,既能增强澄本清源之力,又有塞流止血之功,皆为臣药。血之所以上溢,是由于气盛火旺,故用栀子、大黄清热泻火,挫其鸱张之势,可使邪热从大小便而去,使气火降而助血止,是为佐药;重用凉降涩止之品,恐致留瘀,故以丹皮配大黄凉血祛瘀,使止血而不留瘀,亦为佐药。用法中用藕汁和萝卜汁磨京墨调服,藕汁能清热凉血散瘀、萝卜汁降气清热以助止血、京墨有收涩止血之功,皆属佐药之用。诸药炒炭存性,亦可加强收敛止血之力。全方集凉血、止血、清降、祛瘀诸法于一方,但以凉血止血为主,使血热清,气火降,则出血自止。
       本方配伍特点:是寓止血于清热泻火之中,寄祛瘀于凉血止血之内。为一首急救止血方剂。
       [运用]
       1.辨证要点  本方为主治血热妄行所致的各种上部出血证的常用方。临床应用以血色鲜红,舌红苔黄,脉数为辨证要点。
       2.加减变化  若气火上逆、血热较盛者,可用本方改作汤剂使用,此时当加大大黄、栀子的用量,作为君药,并可配入牛膝、代赭石等镇降之品,引血下行。
       3.现代运用  本方常用于上消化道出血、支气管扩张及肺结核咯血等属血热妄行者。
       4.使用注意  本方为急则治标之剂,血止之后,还当审因图本,方能巩固疗效;对虚寒性出血则不宜使用。本方为散剂,既可内服,也能外用,但应预先制备,使火气消退,方可使用。方中药物皆烧炭,但应注意“存性”,否则药效不确。
       【附方】
       四生丸(《妇人大全良方》) 生荷叶 生艾叶 生柏叶 生地黄各等分 共研,丸如鸡子大,每服一丸。亦可作汤剂水煎服,用量按原方比例酌定。功用:凉血止血。主治:血热妄行所致之吐血、衄血,血色鲜红,口干咽燥,舌红或绛,脉弦数。
       本方与十灰散均为凉血止血之剂,均可治疗血热妄行所致的上部出血证。但十灰散诸药炒炭,意在治标;本方四药生用,为标本兼顾之方。
       [文献摘要]
       1.原书主治  《十药神书》:“治痨证。呕血、吐血、咯血、嗽血,先用此药止之。”
       2.方论选录  张秉成《成方便读》卷2:“治一切吐血、咯血不止,先用此遏之。夫吐血、咯血,固有阴虚、阳虚之分,虚火、实火之别,学者固当予为体察。而适遇卒然暴起之证,又不得不用急则治标之法,以遏其势。然血之所以暴涌者,姑无论其属虚属实,莫不皆由气火上升所致。丹溪所谓气有余即是火。即不足之证,亦成上实下虚之势。火者南方之色,凡火之胜者,必以水济之,水之色黑,故此方汇集诸凉血、涩血、散血、行血之晶,各烧灰存性,使之凉者凉,涩者涩,散者散,行者行,各由本质而化为北方之色,即寓以水胜火之意。用童便调服者,取其咸寒下行,降火甚速,血之上逆者,以下为顺耳。”
       [实验研究]
       龚氏为探讨十灰散止血作用的物质基础,测定了该药中钙、微量元素、鞣质和浸出物的含量。结果表明:钙的含量很高,微量元素含量较高,并与高温制炭有关,鞣质含量为 3.31%,同时止血成分中尚包含有方中某些中药的主要成分,如茜草酸、茜草苷等,这些成分在“炒炭存性”的炮制过程中被不同程度地保存下来。所以十灰散及其他炭药的止血成分广泛而复杂,止血机理也是多环节、多通道的。[龚天新,等.十灰丸止血成分的研究。吉林中医药  1991;(2):37]
       咳血方
       《丹溪心法》
       [组成]青黛水飞(6g)  瓜蒌仁去油(9g)  海粉(9g)  山栀子炒黑(9g)  诃子(6g)
       [用法]上为末,以蜜同姜汁为丸,噙化(现代用法:共研末为丸,每服9g;亦可作汤剂,水煎服,用量按原方比例酌定)。
       [功用]清肝宁肺,凉血止血。
       [主治]肝火犯肺之咳血证。咳嗽痰稠带血,咯吐不爽,心烦易怒,胸胁作痛,咽干口苦,颊赤便秘,舌红苔黄,脉弦数。
       [方解]本方证系肝火犯肺,灼伤肺络所致。肺为清虚之脏,木火刑金,肺津受灼为痰,清肃之令失司,则咳嗽痰稠、咯吐不爽;肝火灼肺,损伤肺络,血渗上溢,故见痰中带血;肝火内炽,故心烦易怒、胸胁作痛、咽干口苦、颊赤便秘;舌红苔黄,脉弦数为火热炽盛之征。是证病位虽在肺,但病本则在肝。按治病求本的原则,治当清肝泻火,使火清气降,肺金自宁。方中青黛咸寒,入肝、肺二经,清肝泻火,凉血止血;山栀子苦寒,入心、肝、肺经,清热凉血,泻火除烦,炒黑可入血分而止血,两药合用,澄本清源,共为君药。火热灼津成痰,痰不清则咳不止,咳不止则血难宁,故用瓜蒌仁甘寒入肺、清热化痰、润肺止咳;海粉(现多用海浮石)清肺降火,软坚化痰,共为臣药。诃子苦涩性平入肺与大肠经,清降敛肺,化痰止咳,用以为佐。诸药合用,共奏清肝宁肺之功,使木不刑金,肺复宣降,痰化咳平,其血自止。
       本方的配伍特点:寓止血于清热泻火之中,虽不专用止血药,火热得清则血不妄行,为图本之法。
       [运用]
       1.辨证要点  本方为治疗肝火犯肺之咳血证的常用方。临床应用以咳痰带血,胸胁作痛,舌红苔黄,脉弦数为辨证要点。
       2.加减变化  火热伤阴者,可酌加沙参、麦冬等以清肺养阴;若咳甚痰多者,可加川贝、天竺黄、枇杷叶等以清肺化痰止咳。本方去诃子、海浮石,加青蒿、丹皮,治疗鼻衄,亦有较好疗效。
       3.现代运用  本方常用于支气管扩张、肺结核等咳血属肝火犯肺者。
       4.使用注意  因本方属寒凉降泄之剂,故肺肾阴虚及脾虚便溏者,不宜使用。
       [文献摘要]
       1.原书主治  《丹溪心法》卷2:“咳血。”
       2.方论选录  吴昆《医方考》卷3:“咳嗽痰血者,此方蜜丸噙化。肺者,至清之脏,纤芥不容,有气有火则咳,有痰有血则嗽。咳者有声之名,嗽者有物之义也。青黛、山栀所以降火,瓜蒌、海粉所以行痰,诃子所以敛肺。然而无治血之药者,火去而血自止也。”
       [临床报道]
       董氏等治疗78例支气管扩张咯血。用咳血方加墨旱莲10g,白茅根10g,阿胶15g(烊化),白及10g,藕节2枚为基本方。水煎服,每日1剂,分3次凉服,5天为1疗程。服药期间卧床休息,避免大便用力,勿抽烟,同时忌酒、鱼、虾、大椒等辛辣刺激食品。服用1疗程后,显效52例,有效17例,无效9例,总有效率为88.5%。[董振龙,等.咳血方加味治疗支气管扩张咯血78例。中国中医急症  1998;7(4);190]
       小蓟饮子
       《济生方》,录自《玉机微义》
       [组成]生地黄  小蓟  滑石  木通  蒲黄  藕节  淡竹叶 当归  山栀子  甘草各等分 (各9g)
       [用法]上口父咀,每服半两(15g),水煎,空心服(现代用法:作汤剂,水煎服,用量据病证酌情增减)。
       [功用]凉血止血,利水通淋。
       [主治]热结下焦之血淋、尿血。尿中带血,小便频数,赤涩热痛,舌红,脉数。
       [方解]本方证因下焦瘀热,损伤膀胱血络,气化失司所致。热聚膀胱,损伤血络,血随尿出,故尿中带血,其痛者为血淋,若不痛者为尿血;由于瘀热蕴结下焦,膀胱气化失司,故见小便频数、赤涩热痛;舌红脉数,亦为热结之征。治宜凉血止血,利水通淋。方中小蓟甘凉入血分,功擅清热凉血止血,又可利尿通淋,尤宜于尿血、血淋之症,是为君药。生地黄甘苦性寒,凉血止血,养阴清热;蒲黄、藕节助君药凉血止血,并能消瘀,共为臣药。君臣相配,使血止而不留瘀。热在下焦,宜因势利导,故以滑石、竹叶、木通清热利水通淋;栀子清泄三焦之火,导热从下而出;当归养血和血,引血归经,尚有防诸药寒凉滞血之功,合而为佐。使以甘草缓急止痛,和中调药。诸药合用,共成凉血止血为主,利水通淋为辅之方。
       本方是由导赤散加小蓟、藕节、蒲黄、滑石、栀子、当归而成,由清心养阴,利水通淋之方变为凉血止血,利水通淋之剂。其配伍特点是止血之中寓以化瘀,使血止而不留瘀;清利之中寓以养阴,使利水而不伤正。这是治疗下焦瘀热所致血淋、尿血的有效方剂。
       [运用]
       1.辨证要点  本方为治疗血淋、尿血属实热证的常用方。临床应用以尿中带血,小便赤涩热痛,舌红,脉数为辨证要点。
       2.加减变化  方中甘草应以生甘草为宜,以增强清热泻火之力;若尿道刺痛者,可加琥珀末1.5g吞服,以通淋化瘀止痛;若血淋、尿血日久气阴两伤者,可减木通、滑石等寒滑渗利之晶,酌加太子参、黄芪、阿胶等以补气养阴。
       3.现代运用  本方常用于急性泌尿系感染、泌尿系结石等属下焦瘀热,蓄聚膀胱者。
       4.使用注意  方中药物多属寒凉通利之品,只宜于实热证。若血淋、尿血日久兼寒或阴虚火动或气虚不摄者,均不宜使用。
       [文献摘要]
       1.原书主治  《玉机微义》卷28引《济生方》:“下焦热结,尿血成淋。”
       2.方论选录  吴昆《医方考》卷3:“下焦结热血淋者,此方主之。下焦之病,责于湿热。经曰:病在下者,引而竭之。故用生地、栀子凉而导之,以竭其热;用滑石、通草、竹叶淡而渗之,以竭其湿;用小蓟、藕节、蒲黄消而逐之,以去其瘀血;当归养血于阴,甘草调气于阳。古人治下焦瘀热之病,必用渗药开其溺窍者,围师必缺之义也。”
       [临床报道]
       王氏以小蓟饮子为基本方,随证加减,水煎早晚服,每日1剂,6日为1个疗程,治疗 38例过敏性紫癜。服药期间停用一切可致敏的药物。结果:治愈36例(症状全部消失,阳性体征转阴,为防止复发,治愈者均再服药1个疗程以巩固疗效);好转2例(症状部分消失,体表仍有部分紫癜)。[王东,等.小蓟饮子加减治疗过敏性紫癜38例报告。安徽中医临床杂志2000;12(3):254]
       槐花散
       《普济本事方》
       [组成]槐花炒(12g)  柏叶杵,焙(12g)  荆芥穗(6g)  枳壳麸炒(6g)各等分
       [用法]上为细末,用清米饮调下二钱,空心食前服(现代用法:为细末,每服6g,开水或米汤调下;亦可作汤剂,水煎服,用量按原方比例酌定)。
       [功用]清肠止血,疏风行气。
       [主治]风热湿毒,壅遏肠道,损伤血络证。便前出血,或便后出血,或粪中带血,以及痔疮出血,血色鲜红或晦暗,舌红苔黄脉数。
       [方解]本方所治肠风、脏毒皆因风热或湿热邪毒,壅遏肠道血分,损伤脉络,血渗外溢所致。“肠风者,下血新鲜,直出四射,皆由便前而来……脏毒者,下血瘀晦,无论便前便后皆然”(《成方便读》)。治宜清肠凉血为主,兼以疏风行气。方中槐花苦微寒,善清大肠湿热,凉血止血,为君药。侧柏叶味苦微寒,清热止血,可增强君药凉血止血之力,为臣药。荆芥穗辛散疏风,微温不燥,炒用入血分而止血;盖大肠气机被风热湿毒所遏,故用枳壳行气宽肠,以达“气调则血调”之目的,共为佐药。诸药合用,既能凉血止血,又能清肠疏风,俟风热、湿热邪毒得清,则便血自止。本方具有寓行气于止血之中,寄疏风于清肠之内,相反相成的配伍特点。
       [运用]
       1.辨证要点  本方是治疗肠风、脏毒下血的常用方。临床应用以便血,血色鲜红,舌红,脉数为辨证要点。
       2.加减变化  若便血较多,荆芥可改用荆芥炭,并加入黄芩炭、地榆炭、棕榈炭等,以加强止血之功;若大肠热甚,可加入黄连、黄芩等以清肠泄热;若脏毒下血紫暗,可加入苍术、茯苓等以祛湿毒;便血日久血虚,可加入熟地、当归等以养血和血。
       3.现代运用  本方常用于治疗痔疮、结肠炎或其他大便下血属风热或湿热邪毒,壅遏肠道,损伤脉络者。肠癌便血亦可应用。
       4.使用注意  本方药性寒凉,故只可暂用,不宜久服。便血日久属气虚或阴虚者,以及脾胃素虚者均不宜使用。
       [文献摘要]
       1.原书主治  《普济本事方》卷5:“治肠风脏毒,槐花散。”
       2.方论选录  张秉成《成方便读》卷2:“槐花禀天地至阴之性,疏肝泻热,能凉大肠;侧柏叶生而向西,禀金兑之气,苦寒芳香,能入血分,养阴燥湿,最凉血分之热;荆芥散瘀搜风;枳壳宽肠利气。四味所入之处,俱可相及,宜乎肠风、脏毒等病,皆可治耳。”
       [临床报道]
       高氏以本方为主治疗肛门下鲜血360例,其中便前下鲜血56例,便后下鲜血274例,便时带鲜血30例。每日1剂,3天为1疗程。服药期间,忌辛辣煎炸、肥甘厚腻之品。结果:显效102例,有效256例,无效2例,总有效率达99.4%。[高峰,等.槐花散加味治疗肛门下鲜血360例。福建中医药  1997;28(6):29]
       黄土汤
       《金匮要略》
       [组成]甘草  干地黄  白术  附子炮  阿胶  黄芩各三两(各9g)  灶心黄土半斤(30g)
       [用法]上七味,以水八升,煮取三升,分温二服(现代用法:先将灶心土水煎过滤取汤,再煎余药,阿胶烊化冲服)。
       [功用]温阳健脾,养血止血。
       [主治]脾阳不足,脾不统血证。大便下血,先便后血,以及吐血、衄血、妇人崩漏,血色暗淡,四肢不温,面色萎黄,舌淡苔白,脉沉细无力。
       [方解]本方证因脾阳不足,统摄无权所致。脾主统血,脾阳不足失去统摄之权,则血从上溢而为吐血、衄血;血从下走则为便血、崩漏。血色暗淡、四肢不温、面色萎黄、舌淡苔白、脉沉细无力等皆为中焦虚寒,阴血不足之象。治宜温阳止血为主,兼以健脾养血。方中灶心黄土(即伏龙肝),辛温而涩,温中止血,用以为君。白术、附子温阳健脾,助君药以复脾土统血之权,共为臣药。然辛温之术、附易耗血动血,且出血者,阴血每亦亏耗,故以生地、阿胶滋阴养血止血;与苦寒之黄芩合用,又能制约术、附过于温燥之性;而生地、阿胶得术、附则滋而不腻,避免了呆滞碍脾之弊,均为佐药。甘草调药和中为使。诸药合用,共呈寒热并用,标本兼顾,刚柔相济的配伍特点。此方为温中健脾,养血止血之良剂,故吴瑭称本方为“甘苦合用,刚柔互济法”(《温病条辨》)。
       黄土汤与归脾汤两方均可用治脾不统血之便血、崩漏。黄土汤中以灶心黄土合炮附子、白术为主,配伍生地、阿胶、黄芩以温阳健脾而摄血,滋阴养血而止血,适用于脾阳不足,统摄无权之出血证;归脾汤重用黄芪、龙眼肉,配伍人参、白术、当归、茯神、酸枣仁、远志补气健脾,养心安神,适用于脾气不足,气不摄血之出血证。
       [运用]
       1.辨证要点  本方为治疗脾阳不足所致的便血或崩漏的常用方。临床应用以血色暗淡,舌淡苔白,脉沉细无力为辨证要点。
       2.加减变化  出血多者,酌加三七、白及等以止血;若气虚甚者,可加人参以益气摄血;胃纳较差者,阿胶可改为阿胶珠,以减其滋腻之性。脾胃虚寒较甚者,可加炮姜炭以温中止血。方中灶心黄土缺时,可以赤石脂代之。
       3.现代运用  本方常用于消化道出血及功能性子宫出血等属脾阳不足者。
       4.使用注意  凡热迫血妄行所致出血者忌用。
       [文献摘要]
       1.原书主治  《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》:“下血先便后血,此远血者,黄土汤主之。”
       2.方论选录  尤怡《金匮要略心典》卷下:“下血先便后血者,由脾虚气寒,失其统御之权,而血为之不守也。脾去肛门远,故曰远血。黄土温燥入脾,合白术、附子以复健行之气,阿胶、甘草,以益脱竭之血;而又虑辛温之品,转为血病之厉,故又以
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