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日志

 
 

第十五章 祛湿剂 第三节 利水渗湿  

2013-02-07 08:27:35|  分类: 中医教材 |  标签: |举报 |字号 订阅

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       利水渗湿剂,适用于水湿壅盛所致的水肿、泄泻等证。常用甘淡利水药如茯苓、泽泻、 猪苓等为主组方。代表方如五苓散、猪苓汤。
       五苓散
       《伤寒论》
       [组成]猪苓十八铢(9g),去皮  泽泻一两六铢(15g)    白术十八铢(9g)  茯苓十八铢(9g)    桂枝半两(6g),去皮
       [用法]捣为散,以白饮和服方寸匕,日三服,多饮暖水,汗出愈,如法将息(现代用法:散剂,每服6—l0g;汤剂,水煎服,多饮热水,取微汗,用量按原方比例酌定)。
       [功用]利水渗湿,温阳化气。
       [主治]膀胱气化不利之蓄水证。小便不利,头痛微热,烦渴欲饮,甚则水入即吐;或脐下动悸,吐涎沫而头目眩晕;或短气而咳;或水肿、泄泻。舌苔白,脉浮或浮数。
       [方解]本方主治病症虽多,但其病机均为水湿内盛,膀胱气化不利所致。在《伤寒论》中原治蓄水证,乃由太阳表邪不解,循经传腑,导致膀胱气化不利,而成太阳经腑同病。太阳表邪未解,故头痛微热;膀胱气化失司,故小便不利;水蓄不化,郁遏阳气,气不化津,津液不得上承于口,故渴欲饮水;其人本有水蓄下焦,饮入之水不得输布而上逆,致水入即吐,故此又称“水逆证";水湿内盛,泛溢肌肤,则为水肿;水湿之邪,下注大肠,则为泄泻;水湿稽留肠胃,升降失常,清浊相干,则为霍乱吐泻;水饮停于下焦,水气内动,则脐下动悸;水饮上犯,阻遏清阳,则吐涎沫而头眩;水饮凌肺,肺气不利,则短气而咳。治宜利水渗湿为主,兼以温阳化气之法。方中重用泽泻为君,以其甘淡,直达肾与膀胱,利水渗湿。臣以茯苓、猪苓之淡渗,增强其利水渗湿之力。佐以白术、茯苓健脾以运化水湿。《素问·灵兰秘典论》谓:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”,膀胱的气化有赖于阳气的蒸腾,故方中又佐以桂枝温阳化气以助利水,解表散邪以祛表邪,《伤寒论》示人服后当饮暖水,以助发汗,使表邪从汗而解。诸药相伍,甘淡渗利为主,佐以温阳化气,使水湿之邪从小便而去。
       [运用]
       1.辨证要点  本方为利水化气之剂。临床应用以小便不利,舌苔白,脉浮或缓为辨证要点。
       2.加减变化  若水肿兼有表证者,可与越婢汤合用;水湿壅盛者,可与五皮散合用;泄泻偏于热者,须去桂枝,可加车前子、木通以利水清热。
       3.现代运用  本方常用于急慢性肾炎、水肿、肝硬化腹水、心源性水肿、急性肠炎、尿潴留、脑积水等属水湿内停者。
       【附方】
       1.四苓散(《丹溪心法》) 白术 茯苓 猪苓各一两半(各459) 泽泻二两半(75g) 四味共为末,每次12g,水煎服。功用:健脾渗湿。主治:脾胃虚弱,水湿内停证。小便赤少,
       大便溏泄。
       2.胃苓汤(《世医得效方》) 五苓散 平胃散(各6-10g) 上二药合和,苏子、乌梅煎汤送下,未效,加木香、缩砂、白术、丁香煎服。功用:祛湿和胃,行气利水。主治:夏秋之间,脾胃伤冷,水谷不分,泄泻如水,以及水肿、腹胀、小便不利者。
       3.茵陈五苓散(《金匮要略》) 茵陈蒿末十分(铅) 五苓散五分(2g) 上二物合,先食,饮方寸匕(6g),日三服。功用:利湿退黄。主治:湿热黄疸,湿重于热,小便不利者。
       四苓散即五苓散去桂枝,功专淡渗利水,主治水湿内停,小便不利诸证。胃苓汤系平胃散与五苓散合方,具有祛湿和胃,行气利水之功,主要用于水湿内盛之泄泻、水肿、小便不利等。茵陈五苓散即五苓散与倍量的茵陈相合而成,具有利湿清热退黄之功,适用于黄疸湿多热少、小便不利之证。
       【文献摘要】
       1.原书主治 《伤寒论·辨太阳病脉证并治》:“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。”
       “中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水人则吐者,名日水逆,五苓散主之。”
       2.方论选录 柯琴《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷上:“凡中风、伤寒,结热在里,热伤
       气分,必烦渴饮水,治之有二法:表证已罢,而脉洪大,是热邪在阳明之半表里,用白虎加人参清火以益气;表证未罢,而脉仍浮数,是寒邪在太阳之半表里,用五苓散,饮暖水,利水而发汗。此因表邪不解,心下之水气亦不散,既不能为溺,更不能生津,故渴;及与之水,非上焦不受,即下焦不通,所以名为水逆。水者肾所司也,泽泻味咸入肾,而培水之本;猪苓黑色入肾,以利水之用;白术味甘归脾,制水之逆流;茯苓色白入肺,清水之源委,而水气顺矣。然表里之邪,谅不因水利而顿解,故必少加桂枝,多服暖水,使水津四布,上滋心肺,外达皮毛,溱溱汗出,表里之寒热两除也。白饮和服,亦啜稀粥之微义,又复方之轻剂矣。”
       【临床报道】
       邹氏以五苓散为基本方加味治疗早期肾功能不全患者20例,结果二显效6例,有效8例,无效3例,恶化3例,总有效率为70%。[邹风华,等,五苓散为主治疗早期肾功能不全20例。中医药信息2002;19 (1):48]
       【实验研究】
       日本学者赤濑明秀等观察五苓散对分离灌注的大鼠肾的药理作用,结果:①肾灌注量的变化:30min后对照组(经口给予生理盐水1ml)肾灌注量为3.4±1.5ml/min,60min后增至4.8±2.1ml/min,但90min后减至4.4±1.2ml/min。五苓散组(经口给予五苓散提取物40mg/kg) 30min后与对照组相同,60min后基本未见变化,90min后减少,灌注60min及90min后较对照组呈明显低值。②尿排泄量的变化:对照组灌注30min后急剧增加。五苓散组30min后与对照组间有显著差异,俚60min、90min后略高于对照组。③肌酐廓清率的变化:灌注30min后五苓散组与对照组之间有显著差异,但60min、90min后两组间未见显著差异。④五苓散提取物给予剂量的探讨:与五苓散40mg/kg组比较,给药l00mg/kg后30min、60min、90min后尿量有增加趋势,并有抑制尿钠丢失的趋势,两组间有显著差异。上述结果表明,经口给予五苓散提取物对肾有保护作用。[赤濑明秀,等.五苓散对分离灌注的大鼠肾的药理作用。国外医学·中医中药分册2002; 24 (1):57]
       猪苓汤
       《伤寒论》
       【组成】猪苓去皮茯苓 泽泻 阿胶 滑石碎,各一两(各109)
       【用法】以水四升,先煮四味,取二升,去滓,内阿胶烊消,温服七合,日三服(现代用法:水煎服,阿胶分二次烊化)
       【功用】利水,养阴,清热。
       【主治】水热互结证。小便不利,发热,口渴欲饮,或心烦不寐,或兼有咳嗽、呕恶、下利,舌红苔白或微黄,脉细数。又治血淋,小便涩痛,点滴难出,小腹满痛者。
       【方解】伤寒之邪传人于里,化而为热,与水相搏,遂成水热互结,热伤阴津之证。水热互结,气化不利,热灼阴津,津不上承,故小便不利、发热、口渴欲饮;阴虚生热,内扰心神,则心烦不寐;水气上逆于肺则为咳嗽,流于胃脘则为呕恶,注于大肠则为下利;舌红苔白或微黄、脉细数为里热阴虚之征。治宜利水清热养阴。方中以猪苓为君,取其归肾、膀
       胱经,专以淡渗利水。臣以泽泻、茯苓之甘淡,益猪苓利水渗湿之力,且泽泻性寒兼可泄热,茯苓尚可健脾以助运湿。佐入滑石之甘寒,利水、清热两彰其功;阿胶滋阴润燥,既益已伤之阴,又防诸药渗利重伤阴血。五药合方,利水渗湿为主,清热养阴为辅,体现了利水而不伤阴、滋阴而不碍湿的配伍特点。水湿去,邪热清,阴津复,诸症自除。血淋而小便不利者,亦可用本方利水通淋、清热止血。
       本方与五苓散均为利水渗湿之常用方,其中泽泻、猪苓、茯苓为两方共有药物,皆治小便不利、身热口渴。然五苓散证乃因水湿内盛,膀胱气化不利而致,故配伍桂枝温阳化气兼解太阳未尽之邪,白术健脾燥湿,共成温阳化气利水之剂;本方所治之证乃因邪气入里化热,水热互结,灼伤阴津而成里热阴虚,水气不利之证,故配伍滑石清热利湿,阿胶滋阴润燥,共成利水清热养阴之方。
       【运用】
       1.辨证要点 本方以利水为主,兼以养阴清热,主治水热互结而兼阴虚之证。临床应用以小便不利,口渴,身热,舌红,脉细数为辨证要点。
       2.加减变化 本方可用于热淋、血淋、尿血之属于水热互结而兼阴虚者。用治热淋,可加栀子、车前子,以清热利水通淋;用治血淋、尿血,可加白茅根、大蓟、小蓟以凉血止
       血。
       3.现代运用 本方适用于泌尿系感染、肾炎、膀胱炎、产后尿潴留等属水热互结兼阴虚者。
       4.使用注意 因本方为渗利之剂,若内热盛,汗出多而渴者忌用。
       【文献摘要】
       1.原书主治 《伤寒论·辨阳明病脉证并治》:“若脉浮,发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。"
       《伤寒论·辨少阴病脉证并治》:“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。" 2.方论选录 罗美《古今名医方论》卷3录赵羽皇:“仲景制猪苓一汤,以行阳明、少阴二经水热,然其旨全在益阴,不专利水。盖伤寒在表,最忌亡阳,而里虚又患亡阴。亡阴者,亡肾中之阴与胃中之津液也。故阴虚之人,不但大便不可轻动,即小水亦忌下通,倘阴虚过于渗利,津液不致耗竭乎?方中阿胶养阴,生新祛瘀,于肾中利水,即于肾中养阴。滑石甘滑而寒,于胃中去热,亦于胃家养阴。佐以二苓之淡渗者行之,既疏浊热,而又不留其瘀壅,亦润真阴,而不苦其枯燥,源清而流有不清者乎?顾太阳利水用五苓者,以太阳职司寒水,故急加桂以温之,是暖肾以行水也。阳明、少阴之用猪苓,以二经两关津液,特用阿胶、滑石以润之,是滋养无形以行有形也。利水虽同,寒温迥别,惟明者知之。”
       【临床报道】
       刘氏用猪苓汤加味治疗肾积水45例,取得良好疗效。治疗结果:痊愈38例,好转3例,无效4例,总有效率91.1%。 [刘守洪,猪苓汤治疗肾积水45例。山东中医杂志1995;14 (8):345]
       【实验研究】
       雄性Wistar大鼠禁食18小时,使其水负荷量为5ml或10ml,口饲蒸馏水调制的猪苓汤,每小时测定排尿量及尿电解质浓度,观察猪苓汤对大鼠的利尿作用,结果:排尿量与水负荷量相同时,在用猪苓汤1—2小时后达到最大,其后渐减。在5ml/l00g体重的水负荷量下,即使以实验所用的用量范围使用猪苓汤,排尿量亦不增加,反而呈现用量依赖性的减少。 若 用l0ml/l00g体重的水负荷量,在应用猪苓汤1小时后见排尿量显著增加。各种剂量均未见Na+、K+、Cl一的排泄明显变化。[油田正树,等,猪苓汤的药理学研究。国外医学·中医中药分册 1983;5 (3):181]
       防己黄芪汤
       《金匮要略》
       [组成]防己一两(12g)    黄芪一两一分(15g)  甘草半两(6g),炒  白术七钱半(9g)
       [用法]上锉麻豆大,每服五钱匕(15g),生姜四片,大枣一枚,水盏半,煎八分,去滓温服,良久再服,服后当如虫行皮中,以腰以下如冰,后坐被中,又以一被绕腰以下,温令微汗,瘥(现代用法:作汤剂,加生姜、大枣,水煎服,用量按原方比例酌定)。
       [功用]益气祛风,健脾利水。
       [主治]表虚不固之风水或风湿证。汗出恶风,身重微肿,或肢节疼痛,小便不利,舌淡苔白,脉浮。
       [方解]本方所治风水或风湿,乃因表虚卫气不固,风湿之邪伤于肌表,水湿郁于肌腠所致。风性开泄,表虚不固,营阴外泄则汗出,卫外不密故恶风;湿性重浊,水湿郁于肌腠,则身体重着,或微有浮肿;内湿郁于肌肉、筋骨,则肢节疼痛。舌淡苔白,脉浮为风邪在表之象。风湿在表,当从汗解,表气不足,则又不可单行解表除湿,只宜益气固表与祛风行水并施。方中以防己、黄芪共为君药,防己祛风行水,黄芪益气固表,兼可利水,两者相合,祛风除湿而不伤正,益气固表而不恋邪,使风湿俱去,表虚得固。臣以白术补气健脾祛湿,既助防己祛湿行水之功,又增黄芪益气固表之力。佐入姜、枣调和营卫。甘草和中,兼可调和诸药,是为佐使之用。诸药相伍,祛风与除湿健脾并用,扶正与祛邪兼顾,使风湿俱去,诸症自除。
       [运用]
       1.辨证要点  本方是治疗风湿、风水属表虚证之常用方。临床应用以汗出恶风,小便不利,苔白脉浮为辨证要点。
       2.加减变化  若兼喘者,加麻黄以宣肺平喘;腹痛肝脾不和者,加芍药以柔肝理脾;冲气上逆者,加桂枝以平冲降逆;水湿偏盛,腰膝肿者,加茯苓、泽泻以利水退肿。
       3.现代运用  本方适用于慢性肾小球肾炎、心源性水肿、风湿性关节炎等属风水、风湿而兼表虚证者。
       4.使用注意  若水湿壅盛肿甚者,非本方所宜。
       【文献摘要】
       1.原书主治 《金匮要略·痉湿喝病脉证并治》:“风湿,脉浮身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之。”
       《金匮要略·水气病脉证并治》:“风水,脉浮身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之。"
       2.方论选录 张秉成《成方便读》卷3:“此治卫阳不足,风湿乘虚客于表也。风湿在表,本当以风药胜之,从汗出而愈,此为表虚有汗,即有风去湿不去之意,故不可更用麻黄、桂枝等药再发其汗,使表益虚。防风、防己二物,皆走表行散之药,但一主风而一主湿,用各不同,方中不用防风之散风,而以防己之行湿。然病因表虚而来,若不振其卫阳,则虽用防己,亦不能使邪迳去而病愈,故用黄芪助卫气于外,白术、甘草补土德于中,佐以姜、枣通行营卫,使防己大彰厥效。服后如虫行皮中,上部之湿欲解也。或腰以下如冰,用被绕之,令微汗出瘥,下部之湿仍从下解,虽下部而邪仍在表,仍当以汗而解耳。”
       【临床报道】
       马氏用防己黄芪汤加党参、黄精、山药等为基本方治疗慢性肾炎蛋白尿16例。结果:临床治愈14例,好转2例。[马知惠.防己黄芪汤加味治疗慢性肾炎蛋白尿16例报告。河北中医 1985;(2):22]
       【实验研究】
       防己黄芪汤全方及其组成药物黄苠、防己、白术均能升高小鼠血浆心钠素(ANP)水平。其中防己黄芪汤及黄芪在灌胃80分钟后使ANP显著升高(P<0.01),防己、白术在给药100分钟后升高ANP (P<0.05)0根据各组小鼠血浆ANP含量升高的显著时间及程度的不同,说明防己黄芪汤对ANP的作用并非其各组分作用的简单叠加。[富琦,等,防己黄芪汤及其组分对正常小鼠血浆心钠素含量的影响。吉林中医药 1998;(3):55]
       五皮散
       《华氏中藏经》
       【组成】生姜 桑白皮 陈橘皮 大腹皮 茯苓皮各筹分(各9g)
       【用法】上为粗末,每服三钱(9g),水一盏半,煎至八分,去滓,不拘时候温服,忌生冷油腻硬物(现代用法:水煎服)
       【功用】利水消肿,理气健脾。
       【主治】脾虚湿盛,气滞水泛之皮水证。一身悉肿,肢体沉重,心腹胀满,上气喘急,便不利,以及妊娠水肿,苔白腻,脉沉缓。
       【方解】本方所治之皮水证,系由脾湿壅盛,泛溢肌肤而致。水湿泛溢,故一身悉肿;湿性重浊,则肢体沉重;湿邪最易阻碍气机,气机壅滞则心腹胀满;肺气不降,则上气喘急。治宜利水消肿,理气健脾。方中以茯苓皮为君,本品甘淡性平,功专行皮肤水湿,奏利水消肿之功。臣以大腹皮,行气消胀,利水消肿;橘皮理气和胃,醒脾化湿。佐以生姜皮,和脾散水消肿;桑白皮清降肺气,通调水道以利水消肿。五药皆用皮,取其善行皮间水气之功,利水消肿与利肺健脾同用,使气行则水行,则皮水自已。
       《麻科活人全书》所载之五皮饮,较本方多五加皮,少桑白皮,主治相近,惟稍兼通络祛风之力。
       《太平惠民和剂局方》所载五皮散,较本方多五加皮、地骨皮,少桑白皮、橘皮,其行气之力不及本方。
       【运用】
       1.辨证要点 本方药性平和,为治疗皮水之常用方。临床应用以一身悉肿,心腹胀满,小便不利为辨证要点。
       2.加减变化 偏寒者,可加附子、干姜等温阳利水;偏热者,可加滑石、木通等清利湿热;妊娠水肿,可加白术等健脾利湿而安胎。
       3.现代运用 本方常用于肾炎水肿、心源性水肿、妊娠水肿等属脾湿壅盛者。
       【文献摘要】
       1.原书主治 《华氏中藏经》附录:“男子妇人脾胃停滞,头面四肢悉肿,心腹胀满,上气促急,胸膈烦闷,痰涎上壅,饮食不下,行步气奔,状如水病。”
       2.方论选录 徐大椿《医略六书》卷3:“脾肺气滞,湿热泛滥,溢于皮肤,故遍体四肢浮肿焉。桑皮清肺以肃生水之源,腹皮泄满以舒健运之气,苓皮渗皮肤之湿,姜皮散皮肤之肿,陈皮利中气以和胃也。使胃气调和,则脾气亦健,而滞结自消,皮肤溢饮亦化,何患浮肿之不退哉?此疏利湿热之剂,为湿淫气滞水肿之专方。”
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