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日志

 
 

第十六章 祛痰剂 第一节 燥湿化痰  

2013-02-07 08:43:19|  分类: 中医教材 |  标签: |举报 |字号 订阅

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       燥湿化痰剂,适用于湿痰证。湿痰多由脾失健运,湿郁气滞所致。症见咳吐多量稠痰,痰滑易咯,胸脘痞闷,恶心呕吐,眩晕,肢体困重,食少口腻,舌苔白腻或白滑,脉缓或滑等。常用燥湿化痰药如半夏、南星等为主,配伍健脾祛湿及理气之品,如白术、茯苓及陈皮、枳实等组成方剂。代表方如二陈汤、温胆汤、茯苓丸。
       二陈汤
       《太平惠民和剂局方》
       [组成]半夏汤洗七次   橘红各五两(15g)   白茯苓三两(9g)   甘草炙,一两半(4.5g)
       [用法]上药口父咀,每服四钱(12g),用水一盏,生姜七片,乌梅一个,同煎六分,去滓,热服,不拘时候(现代用法:加生姜7片,乌梅1个,水煎温服)。
       [功用]燥湿化痰,理气和中。
       [主治]湿痰证。咳嗽痰多,色白易咯,恶心呕吐,胸膈痞闷,肢体困重,或头眩心悸,舌苔白滑或腻,脉滑。
       [方解]本方证多由脾失健运,湿无以化,湿聚成痰,郁积而成。湿痰为病,犯肺致肺失宣降,则咳嗽痰多;停胃令胃失和降,则恶心呕吐;阻于胸膈,气机不畅,则感痞闷不舒;留注肌肉,则肢体困重;阻遏清阳,则头目眩晕;痰浊凌心,则为心悸。治宜燥湿化痰,理气和中。方中半夏辛温性燥,善能燥湿化痰,且又和胃降逆,为君药。橘红为臣,既可理气行滞,又能燥湿化痰。君臣相配,寓意有二:一为等量合用,不仅相辅相成,增强燥湿化痰之力,而且体现治痰先理气,气顺则痰消之意;二为半夏、橘红皆以陈久者良,而无过燥之弊,故方名“二陈”。此为本方燥湿化痰的基本结构。佐以茯苓健脾渗湿,渗湿以助化痰之力,健脾以杜生痰之源。鉴于橘红、茯苓是针对痰因气滞和生痰之源而设,故二药为祛痰剂中理气化痰、健脾渗湿的常用组合。煎加生姜,既能制半夏之毒,又能协助半夏化痰降逆、和胃止呕;复用少许乌梅,收敛肺气,与半夏、橘红相伍,散中兼收,防其燥散伤正之虞,均为佐药。以甘草为佐使,健脾和中,调和诸药。综合本方,结构严谨,散收相合,标本兼顾,燥湿理气祛已生之痰,健脾渗湿杜生痰之源,共奏燥湿化痰,理气和中之功。
       [运用]
       1.辨证要点  本方为燥湿化痰的基础方。临床应用以咳嗽,呕恶,痰多色白易咯,舌苔白腻,脉滑为辨证要点。
       2.加减变化  本方加减化裁,可用于多种痰证。治湿痰,可加苍术、厚朴以增燥湿化痰之力;治热痰,可加胆星、瓜蒌以清热化痰;治寒痰,可加干姜、细辛以温化寒痰;治风痰眩晕,可加天麻、僵蚕以化痰熄风;治食痰,可加莱菔子、麦芽以消食化痰;治郁痰,可加香附、青皮、郁金以解郁化痰;治痰流经络之瘰疬、痰核,可加海藻、昆布、牡蛎以软坚化痰。
       3.现代运用  本方常用于慢性支气管炎、慢性胃炎、梅尼埃病、神经性呕吐等属湿痰者。
       4.使用注意  因本方性燥,故燥痰者慎用;吐血、消渴、阴虚、血虚者忌用本方。
       【附方】
       1.导痰汤(《传信适用方》引皇甫坦方) 半夏四两(120g),汤洗七次 天南星一两(30g),细切,姜汁浸 枳实去瓤,一两(30g) 橘红一两(30g) 赤茯苓一两(30g) 上为粗末。每服三大钱(9g),水二盏.,生姜十片,煎至二盏,去滓,食后温服(现代用法:加生姜4片,水煎服,用量按原方比例酌减)。功用:燥湿祛痰,行气开郁。主治:痰厥证。头目眩晕,或痰饮壅盛,胸膈痞塞,胁肋胀满,头痛呕逆,喘急痰嗽,涕唾稠粘,舌苔厚腻,脉滑。
       2.涤痰汤(《奇效良方》) 南星姜制 半夏汤洗七次,各二钱半、(各7.5g) 枳实麸炒,二钱(6g) 茯苓去皮,二钱(6g) 橘红一钱半(4.59) 石菖蒲 人参各一钱(各39) 竹茹七分(29) 甘草半钱(1.59) 上作一服。水二盅,生姜五片,煎至一盅,食后服(现代用法:加生姜3片,水煎服)。功用:涤痰开窍。主治:中风痰迷心窍证。舌强不能言,喉中痰鸣,辘辘有声;舌苔白腻,脉沉滑或沉缓。
       3.金水六君煎(《景岳全书》) 当归二钱(6 g) 熟地三五钱(9~15 g) 陈皮一钱半(4.5 g) 半夏二钱(6 g) 茯苓二钱(6 g) 炙甘草一钱(3 g) 水二盅,生姜三五七片,煎七八分,食远温服。功用:滋养肺肾,祛湿化痰。主治:肺肾阴虚,湿痰内盛证。咳嗽呕恶,喘急痰多,痰带咸味,或咽干口燥,自觉口咸,舌质红,苔白滑或薄腻。
       以上三方皆由二陈汤化裁而成,均有燥湿化痰之功。导痰汤是二陈汤去乌梅、甘草,加天南星、枳实而成。天南星增半夏燥湿化痰之力,枳实助橘红理气化痰之功,故燥湿化痰行气之力较二陈汤为著,主治痰浊内阻、气机不畅之痰厥等证。涤痰汤又在导痰汤基础上加石菖蒲、竹茹、人参、甘草,较之导痰汤又多开窍扶正之功,常用治中风痰迷心窍、舌强不能言。金水六君煎是二陈汤去乌梅,加熟地、当归滋阴养血,肺肾并调,金水相生,故适用于年迈者肺肾阴虚、湿痰内盛之证。
       【文献摘要】
       1.原书主治 《太平惠民和剂局方》卷4:“治痰饮为患,或呕吐恶心,或头眩心悸,或中脘不快,或发为寒热,或因食生冷,脾胃不和。”
       2.方论选录 方广《丹溪心法附余》:“此方半夏豁痰燥湿,橘红消痰利气,茯苓降气渗湿,甘草补脾和中。盖补脾则不生湿,燥湿渗湿则不生痰,利气降气则痰消解,可谓体用兼赅,标本两尽之药也。令人但见半夏性燥,便以他药代之,殊失立方之旨。”
       【临床报道】
       杨氏以加味二陈汤为基本方治疗慢性萎缩性胃炎120例,其中经病理诊断为慢性萎缩性胃炎轻度者70例,中度者46例,重度者4例;伴肠上皮化生者30例(其中大肠型4例)。基本方为二陈汤加乌药、百合、沉香。每日1剂,水煎分2次服,20剂为1疗程。慢性萎缩性胃炎轻度者每例不少于2个疗程,中、重度者每例不少于3个疗程,结果:显效98例,好转14例,无效8例,总有效率为93.3%。伴肠上皮化生者30例中,经治疗后病变消失20例,好转8例,无效2例,总有效率为93.33%。[杨印坤.加味二陈汤治疗慢性萎缩性胃炎120例。四川中医 1995; 13 (8):38] .
       温胆汤
       《三因极一病证方论》
       [组成]半夏汤洗七次   竹茹   枳实麸炒,去瓤,各二两(各60g)   陈皮三两(90g)   甘草一两 (30g),炙  茯苓一两半(45g)
       [用法]上锉为散。每服四大钱(12g),水一盏半,加生姜五片,大枣一枚,煎七分,去滓,食前服(现代用法:加生姜5片,大枣1枚,水煎服,用量按原方比例酌减)。
       [功用]理气化痰,和胃利胆。
       [主治]胆郁痰扰证。胆怯易惊,头眩心悸,心烦不眠,夜多异梦;或呕恶呃逆,眩晕,癫痫。苔白腻,脉弦滑。
       [方解]本方证多因素体胆气不足,复由情志不遂,胆失疏泄,气郁生痰,痰浊内扰,胆胃不和所致。胆为清净之府,性喜宁谧而恶烦扰。若胆为邪扰,失其宁谧,则胆怯易惊、心烦不眠、夜多异梦、惊悸不安;胆胃不和,胃失和降,则呕吐痰涎或呃逆、心悸;痰蒙清窍,则可发为眩晕,甚至癫痫。治宜理气化痰,和胃利胆。方中半夏辛温,燥湿化痰,和胃止呕,为君药。臣以竹茹,取其甘而微寒,清热化痰,除烦止呕。半夏与竹茹相伍,一温一凉,化痰和胃,止呕除烦之功备;陈皮辛苦温,理气行滞,燥湿化痰;枳实辛苦微寒,降气导滞,消痰除痞。陈皮与枳实相合,亦为一温一凉,而理气化痰之力增。佐以茯苓,健脾渗湿,以杜生痰之源;煎加生姜、大枣调和脾胃,且生姜兼制半夏毒性。以甘草为使,调和诸药。综合全方,半夏、陈皮、生姜偏温,竹茹、枳实偏凉,温凉兼进,令全方不寒不燥,理气化痰以和胃,胃气和降则胆郁得舒,痰浊得去则胆无邪扰,如是则复其宁谧,诸症自愈。
       温胆汤最早见于《外台秘要》卷17引《集验方》,方中生姜四两,半夏二两(洗),橘皮三两,竹茹二两,枳实二枚(炙),甘草一两(炙),治“大病后,虚烦不得眠,此胆寒故也”,全方药性以温为主。至《三因极一病证方论》中所载3首同名温胆汤中有两方组成完全相同,均在《集验方》原方基础上加茯苓一两半、大枣一个,生姜减为五片,全方药性即由偏温而归于平和,其主治在“虚烦证治”仍沿袭《外台秘要》之治,在“惊悸证治”项下则为“心胆虚怯,触事易惊,气郁生涎”变生的诸证,但仍沿袭温胆汤。后世医家又在此基础上进行化裁,如加黄连名黄连温胆汤(《六因条辨》卷上);去姜、枣,易枳实、茯苓为枳壳、赤茯苓,更加青蒿、青子芩、碧玉散,方名蒿芩清胆汤(《重订通俗伤寒论》),功用方向亦随之转为以清胆和胃为主。
       [运用]
       1.辨证要点  本方为治疗胆郁痰扰所致不眠、惊悸、呕吐以及眩晕、癫痫证的常用方。临床应用以心烦不寐,眩悸呕恶,苔白腻,脉弦滑为辨证要点。
       2.加减变化  若心热烦甚者,加黄连、山栀、豆豉以清热除烦;失眠者,加琥珀粉、远志以宁心安神;惊悸者,加珍珠母、生牡蛎、生龙齿以重镇定惊;呕吐呃逆者,酌加苏叶或梗、枇杷叶、旋覆花以降逆止呕;眩晕,可加天麻、钩藤以平肝熄风;癫痫抽搐,可加胆星、钩藤、全蝎以熄风止痉。
       3.现代运用  本方常用于神经官能症、急慢性胃炎、消化性溃疡、慢性支气管炎、梅尼埃病、更年期综合征、癫痫等属胆郁痰扰者。
       【附方】
       十味温胆汤(《世医得效方》) 半夏汤洗七次 枳实去瓤,切,麸炒 陈皮去白,各三两(各90g) 白茯苓去皮,一两半(45g) 酸枣仁微炒 大远志去心,甘草水煮,姜汁炒,各一两(各30g) 北五味子 熟地黄切,酒炒 条参各一两(各309) 粉草五钱(15g) 上锉散,每服四钱(12g),水盏半,姜五片、枣一枚煎,不以时服。功用:益气养血,化痰宁心。主治:心胆虚怯,痰浊内扰证。触事易惊,惊悸不眠,夜多恶梦,短气自汗,耳鸣目眩,四肢浮肿,饮食无味,胸中烦闷,坐卧不安,舌淡苔腻,脉沉缓。
       十味温胆汤即由本方减去竹茹,加入益气养血,宁心安神的人参、熟地、五味子、酸枣
       仁、远志而成,适用于心胆虚怯,痰浊内扰,神志不宁诸症。
       【文献摘要】
       1.原书主治 《三因极一病证方论》卷9:“治大病后虚烦不得眠,此胆寒故也,此药主之。又治惊悸。”
       《三因极一病证方论》卷10:“治心胆虚怯,触事易惊,或梦寐不祥,或异象惑,遂致心惊胆慑,气郁生涎,涎与气搏,变生诸证,或短气悸乏,或复自汗,四肢浮肿,饮食无味,心虚烦闷,坐卧不安。”
       2.方论选录 汪昂《医方集解·和解之剂》:“此足少阳、阳明药也。橘、半、生姜之辛温,以之导痰止呕,即以之温胆;枳实破滞;茯苓渗湿;甘草和中;竹茹开胃土之郁,清肺金之燥,凉肺金即所以平肝木也。如是则不寒不燥而胆常温矣。”
       【临床报道】
       许氏运用温胆汤加减治疗中风急性期35例(脑出血7例,脑梗死26例,脑出血合并有脑梗死2例;35例患者中半身不遂者14例,半身不遂兼有舌强语謇者7例,偏身麻木者14例)。就诊时间均在发病2周内,疗程为1~2个月。基本方:陈皮8g,茯苓15g,法半夏、枳实各12g,竹茹、石菖蒲各10g,甘草5g。水煎服,日1剂。结果:痊愈(患侧肢体恢复正常,生活自理者)15例,好转(患侧肢体肌力达3级以上,生活基本自理者)17例;无效(遗留偏瘫后遗症,生活完全不能自理者)3例,总有效率91%。作者以为中风病的发生主要与风、火、痰、瘀、虚因素有关,急性期一般以风痰上扰,痰热腑实多见,其中尤以痰湿为基要因素。故急性期的治疗宜以除痰为主,首选方剂当推温胆汤。患者服用温胆汤后,普遍反映精神好转,肢体麻木症状改善。[许少素,等,温胆汤加减治疗中风急性期35例 新中医 1994;26 (8):45]
       茯苓丸(治痰茯苓丸)
       《是斋百一选方》,录自《全生指迷方》
       【组成】茯苓一两(30g) 枳壳麸炒,去瓤,半两(15g) 半夏二两(60g) 风化朴硝一分(o.3g)
       【用法】上四味为末,生姜自然汁煮糊为丸,如梧桐子大,每服三十丸(6g),生姜汤下(现代用法:为末,姜汁糊丸,每服6g,生姜汤或温开水送下;作汤剂,加生姜水煎去滓,风化硝溶服,用量按原方比例酌定)。
       【功用】燥湿行气,软坚化痰。
       【主治】痰伏中脘,流注经络证。两臂酸痛或抽掣,不得上举,或左右时复转移,或两手麻木,或四肢浮肿,舌苔白腻,脉沉细或弦滑。
       【方解】四肢禀气于脾,若脾失健运,聚湿生痰,停伏中脘,流注四肢,则麻木酸痛、活动受限,甚则抽掣或浮肿。此种臂痛,切不可误以风湿论治,当从祛痰立法。方中以半夏燥湿化痰为君,茯苓健脾渗湿为臣,两者合用,既消已生之痰,又杜生痰之源。佐以枳壳理气宽中,此气顺则痰消之意。然中脘之伏痰,非一般化痰药所能及,故又佐以软坚润下之风化朴硝,取其消痰破结,与半夏相合,一燥一润,一辛一咸,意在消解顽痰,相制为用;与茯苓相伍,可从二便分消结滞之伏痰。更以姜汁糊丸,姜汤送服,既能开胃化痰,又可兼制半夏毒性。诸药配伍,标本兼顾,消下并用,不治四肢,但以丸剂渐消缓化中脘伏痰,俾脾运复健,自然流于四肢之痰亦潜消默运,实属“治病求本”之方。
       本方由小半夏加茯苓汤加味而成,较二陈汤少橘红、甘草、乌梅,多枳壳、风化朴硝。二方燥湿行气之力相近,而软坚消痰之力则以本方为优,原治中脘伏痰上行攻臂之疼痛,临证对咳痰稠粘不爽、胸脘满闷,以及眩晕、梅核气等由顽痰所致者,亦可酌情用之。
       【运用】
       1.辨证要点 本方主治痰伏中脘,流注经络之证。临床应用以两臂酸痛,舌苔白腻,脉沉细或弦滑为辨证要点。
       2.加减变化 两臂酸痛或肢体麻木较甚者,可加入桂枝、姜黄、鸡血藤等活血通络之品;手臂抽掣者,可酌加全蝎、僵蚕等以熄风止痉;用治咳痰稠粘,可酌加海浮石、瓜蒌等以润燥化痰。
       3.现代运用 本方常用于上肢血管性水肿、慢性支气管炎、颈椎病、前列腺增生症等属顽痰停伏者。
       4.使用注意 凡属风湿臂痛者忌用。
       【文献摘要】
       1.原书主治 《全生指迷方》录《是斋百一选方》卷5:“臂痛不能举手,或左右时复转移,由伏痰在内,中脘停滞,脾气不流行,与上气搏,四肢属脾,滞而气不下,故上行攻臂,脉沉细。"
       2.方论选录 吴昆《医方考》卷2:“中脘停痰伏饮者,此方主之。半夏燥湿,茯苓渗湿,湿去则饮不生;枳壳消坚,化硝软坚,坚去则痰不固。”
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