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日志

 
 

第十六章 祛痰剂 第二节 清热化痰  

2013-02-07 08:46:27|  分类: 中医教材 |  标签: |举报 |字号 订阅

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       清热化痰剂,适用于热痰证。热痰多因邪热内盛,灼津为痰;或痰郁生热化火,痰浊与火热互结而成。症见咳吐黄痰,咯吐不利,舌红苔黄腻,脉滑数;以及由痰热所致的胸痛,
       眩晕,惊痫等。多以胆南星、瓜蒌等清热化痰药为主,配伍理气药如枳实、陈皮等组成方
       剂。代表方如清气化痰丸、小陷胸汤、滚痰丸。
       清气化痰丸
       《医方考》
       [组成]陈皮去白  杏仁去皮尖  枳实麸炒  黄芩酒炒  瓜蒌仁去油  茯苓各一两(各30g)  胆南星  制半夏各一两半(各45g)
       [用法]姜汁为丸。每服6g,温开水送下(现代用法:以上8味,除瓜蒌仁霜外,其余黄芩等7味药粉碎成细粉,与瓜蒌仁霜混匀,过筛。另取生姜l00g,捣碎加水适量,压榨取汁,与上述粉末泛丸,干燥即得。每服6-9g,1日2次,小儿酌减;亦可作汤剂,加生姜水煎服,用量按原方比例酌减)。
       [功用]清热化痰,理气止咳。
       [主治]痰热咳嗽。咳嗽气喘,咯痰黄稠,胸膈痞闷,甚则气急呕恶,烦躁不宁,舌质红,苔黄腻,脉滑数。
       [方解]本方证因痰阻气滞,气郁化火,痰热互结所致。痰热为患,壅肺则肺失清肃,故见咳嗽气喘、咯痰黄稠;阻碍气机,则胸膈痞闷,甚则气逆于上,发为气急呕恶;痰热扰乱心神,可见烦躁不宁。治宜清热化痰,理气止咳。方中胆南星苦凉、瓜蒌仁甘寒,均长于清热化痰,瓜蒌仁尚能导痰热从大便而下,二者共为君药。制半夏虽属辛温之品,但与苦寒之黄芩相配,一化痰散结,一清热降火,既相辅相成,又相制相成,共为臣药。治痰者当须降其火,治火者必须顺其气,故佐以杏仁降利肺气以宣上,陈皮理气化痰以畅中,枳实破气化痰以宽胸,并佐茯苓健脾渗湿以杜生痰之源。使以姜汁为丸,用为开痰之先导。诸药合用,化痰与清热、理气并进,俾气顺则火降,火清则痰消,痰消则火无所附,诸症悉除。
       [运用]
       1.辨证要点  本方为治疗痰热咳嗽的常用方。临床应用以咯痰黄稠,胸膈痞闷,舌红苔黄腻,脉滑数为辨证要点。
       2.加减变化  若痰多气急者,可加鱼腥草、桑白皮;痰稠胶粘难咯者,可减半夏用量,加青黛、蛤粉;恶心呕吐明显者,加竹茹;烦躁不眠者,可去黄芩,加清热除烦之黄连、山栀,并酌加琥珀粉、远志等宁心安神之品。
       3.现代运用  本方常用于肺炎、急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作等属痰热内结者。
       【附方】
       清金降火汤(《古今医鉴》) 陈皮一钱五分(4.5g) 半夏泡,一钱(3g) 茯苓一钱(3g) 桔梗一钱(3g) 枳壳麸炒,一钱(3g) 贝母去心,一钱(3g) 前胡一钱(3g) 杏仁去皮尖,一钱半(4.5g) 黄芩炒,一钱(3g) 石膏一钱(3g) 瓜蒌仁一钱(3g) 甘草炙,三分(lg) 上锉一剂,加生姜三片,水煎,食远,临卧服。功用:清金降火,化痰止嗽。主治:热痰咳嗽。
       清气化痰丸与本方均治痰热所致之咳嗽。但比较而言,前者以咯痰黄稠为主,后者以肺热咳嗽为重。故清气化痰丸以胆星为君,清化痰热之功独胜,更用枳实消痰行气之力亦强;。而清金降火汤用石膏清热泻火力增,并伍贝母、前胡、桔梗等意在止咳。
       【文献摘要】
       1.原书主治 《医方考》卷2:“此痰火通用之方也。”
       2.方论选录 汪昂《医方集解·除痰之剂》:“此手足太阴之药,治痰火之通剂也。气能发火,火能役痰,半夏、南星以燥湿气,黄芩、瓜蒌以平热气,陈皮以顺里气,杏仁以降逆气,枳实以破积气,茯苓以行水气。水湿火热,皆生痰之本也。盖气之亢则为火,火退则还为正气而安其位矣,故化痰必以清气为先也。”
       小陷胸汤
       《伤寒论》
       [组成]黄连一两(6g)  半夏半升(12g),洗  瓜蒌实大者一枚(20g)
       [用法]上三味,以水六升,先煮瓜蒌,取三升,去滓,内诸药,煮取二升,去滓,分温三服(现代用法:先煮瓜蒌,后纳他药,水煎温服)。
       [功用]清热化痰,宽胸散结。
       [主治]痰热互结证。胸脘痞闷,按之则痛,或心胸闷痛,或咳痰黄稠,舌红苔黄腻,脉滑数。
       [方解]本方原治伤寒表证误下,邪热内陷,与痰浊结于心下的小结胸病。痰热互结心下或胸膈,气郁不通,故胃脘或心胸痞闷,按之则痛。治宜清热涤痰,宽胸散结。方中全瓜蒌甘寒,清热涤痰,宽胸散结,用时先煮,意在“以缓治上”;而通胸膈之痹。臣以黄连苦寒泄热除痞,半夏辛温化痰散结。两者合用,一苦一辛,体现辛开苦降之法;与瓜蒌相伍,润燥相得,是为清热化痰,散结开痞的常用组合。
       本方与大陷胸汤虽皆主治热实结胸,但病因、病位、病情、病势不尽相同,故方有大、小陷胸之分。大陷胸汤证为水热互结心下,涉及胸腹,病情较重,病势较急,可见心下痛、按之石硬,甚则从心下至少腹硬满而痛不可近、脉象沉紧,故用大黄、芒硝与甘遂配伍,泻热逐水破结;本方证为痰热互结心下,病位局限,病情相对较轻,病势较缓,仅见胸脘痞闷、按之始痛、脉象浮滑,故用瓜蒌与黄连、半夏相伍,清热涤痰散结。
       [运用]
       1.辨证要点  本方为治疗痰热结胸的常用方。临床应用以胸脘痞闷,按之则痛,舌红苔黄腻,脉滑数为辨证要点。
       2.加减变化  方中加入破气除痞之枳实,可提高疗效。若心胸闷痛者,加柴胡、桔梗、郁金、赤芍等以行气活血止痛;咳痰黄稠难咯者,可减半夏用量,加胆南星、杏仁、贝母等以清润化痰。
       3.现代运用  本方常用于急性胃炎、胆囊炎、肝炎、冠心病、肺心病、急性支气管炎、胸膜炎、胸膜粘连等属痰热互结心下或胸膈者。
       【附方】
       柴胡陷胸汤(《重订通俗伤寒论》) 柴胡一钱(3g) 姜半夏三钱(9g) 小川连八分(2.5g) 苦桔梗一钱(3g) 黄芩钱半(4.5g) 瓜蒌仁杵,五钱(15g) 小枳实钱半(4.5g) 生姜汁四滴,分冲 水煎服。功用:和解清热,涤痰宽胸。主治:邪陷少阳,痰热结胸证。寒热往来,胸胁痞满,按之疼痛,呕恶不食,口苦且粘,目眩,或咳嗽痰稠,苔黄腻,脉弦滑数。
       柴胡陷胸汤乃小柴胡汤与小陷胸汤两方加减化裁而成,即小柴胡汤去人参、甘草、大枣扶正之品,加瓜蒌、黄连、枳实、苦桔梗等清热化痰,快气宽胸之药,共奏和解少阳、清热涤痰、宽胸散结之效,对于少阳结胸、少阳证俱、胸膈痞满、按之疼痛,用柴胡枳桔汤未效者,较为适宜。
       【文献摘要】
       1.原书主治 《伤寒论·辨太阳病脉证并治》:“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。”
       2.方论选录 柯琴《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷上:“热入有浅深,结胸分大小。心腹硬痛,或连小腹不可按者,为大结胸,此土燥水坚,故脉亦应其象而沉紧。止在心下,不及胸腹,按之知痛不甚硬者,为小结胸,是水与热结,凝滞成痰,留于膈上,故脉亦应其象而浮滑也。秽物据清阳之位,法当泻心而涤痰。用黄连除心下之痞实,半夏消心下之痰结,寒温并用,温热之结自平。瓜蒌实色赤形圆,中含津液,法象于心,用以为君,助黄连之苦,
       且以滋半夏之燥,洵为除烦涤痰、开结宽胸之剂。虽同名陷胸,而与攻利水谷之方悬殊矣。”
       【临床报道】
       邹氏以小陷胸汤治疗急性糜烂性胃炎65例,并设西药对照组36例。治疗组中出血者14例,浅表性溃疡者9例,局部病变者12例,整个胃粘膜病变者53例;对照组中出血者6例,浅表性溃疡者5例,局部病变者8例,整个胃粘膜病变者28例。基础方:小陷胸汤加乌贼骨、仙鹤草。对照组按常规用药。结果:治疗组中痊愈48例,好转1 1例,无效6例,总有效率90.8%;对照组中痊愈9例,好转22例,无效5例,总有效率86.1c700治疗组疗效明显优于对照组c[邹永胜.小陷胸汤治疗急性糜烂性胃炎临床观察。江西中医药 1998:22]
       滚痰丸(礞石滚痰丸)
       《泰定养生主论》,录自《玉机微义》
       【组成】大黄酒蒸 片黄芩酒洗净,各八两(各240g) 礞石一两(30g),捶碎,同焰硝一两,投入小砂罐内盖之,铁线缚定,盐泥固济,晒干,火煅红,候冷取出 沉香半两(15g)
       【用法】上为细末,水丸如梧桐子大。每服四五十丸,量虚实加减服,清茶、温水送下,临卧食后服(现代用法:水泛小丸,每服8一l0g,日l~2次,温开水送下)。
       【功用】泻火逐痰。
       【主治】实热老痰证。癫狂昏迷,或惊悸怔忡,或不寐怪梦,或咳喘痰稠,或胸脘痞闷,或眩晕耳鸣,大便秘结,苔黄厚腻,脉滑数有力。
       【方解】本方主治实热老痰,久积不去所致多种怪证。若上蒙清窍,则发为癫狂、昏迷;扰乱心神,则为惊悸怔忡、不寐怪梦;内壅于肺,则咳嗽痰稠;阻塞气机,则胸脘痞闷;痰火上蒙,清阳不升,则发眩晕耳鸣;痰火胶结,无下行之路,故大便秘结;苔黄厚腻、脉滑数有力者,为实火顽痰佐证。治当降火逐痰。方中以礞石为君,取其咸能软坚,质重沉坠,功专下气坠痰,兼可平肝镇惊,为治顽痰之要药。臣以苦寒之大黄,荡涤实热,开痰火下行之路。佐以黄芩苦寒泻火,消除痰火之源;沉香降逆下气,亦即治痰必先顺气之法。方中大黄、黄芩用量独重,一清上热之火,一开下行之路,有正本清源之意,“得礞石、沉香,则能迅扫直攻老痰巢穴,浊腻之垢而不少留,滚痰之所由名也。”(《医宗金鉴·删补名医方论》)四药配合,确为降火逐痰之峻剂。
       礞石入药须用火硝煅制,《本草问答》谓:“礞石,必用火硝煅过,性始能发,乃能坠痰,不煅者,石质不化,药性不发,又青又散,故必用煅。”在服法上要求临睡用温开水送过咽,令药在咽膈间徐徐而下,使药力缓缓而发,是峻药缓用之义。
       【运用】
       1.辨证要点 本方为治疗实热老痰证的常用方。临床应用以癫狂惊悸,大便干燥,苔黄厚腻,脉滑数有力为辨证耍点。
       2.加减变化 可根据病情之轻重、病势之缓急以及药后反应而增减药量:急重病,每服9~ 12g;慢性病,每服6~9g,均临卧服。次夜剂量根据腹泻次数及症状缓解程度而进行调整。本方虽药力峻猛,但药后除有腹泻外,副作用较少,部分患者出现咽喉稠涎而壅塞不利者,乃药力相攻,痰气上泛之象,不必惊慌,少顷自安。一般次日早晨当有大便,其余几次泻下痰片粘液,此为顽痰浊垢自肠道而下之象。
       3.现代运用 本方常用于中风、精神分裂症、癫痫、偏头痛、神经官能症等属实火顽痰胶固者。
       4.使用注意 因本方药力峻猛,体虚之人及孕妇均不可轻用,以免损伤正气。
       【文献摘要】
       1.原书主治 《玉机微义》卷4录《泰定养生主论·痰论》:“千般怪证。”
       2.方诊先录 张秉成《成方便读》卷3:“通治实热老痰,怪证百病。夫痰之清者为饮,饮之浊者为痰,故痰者皆因火灼而成,而老痰一证,为其火之尤盛者也,变幻诸病多端,难以枚举。然治病者必求其本,芟草者必除其根。故方中以黄芩之苦寒,以清上焦之火;大黄之苦寒,以开下行之路,故二味分两为独多。但既成之痰,亦不能随火俱去,特以礞石禀傈悍之性,而能攻陈积之痰者,以硝石同煅,使其自上焦行散而下。然一身之主宰者,惟气而已,倘或因痰因火,病则气不能调,故以沉香升降诸气,上至天而下至泉,以导诸药为之使耳。”
       【临床报道】
       仲氏以礞石滚痰丸合承气汤治疗中风24例,均经头颅CT检查确诊,其中脑出血者5例,脑梗死者7例,脑血栓形成者12例。中医辨证分为:风阳痰火型4例,风阳夹痰型8例,风阳上扰型12例。加减:风阳痰火型方用礞石滚痰丸合大承气汤;风阳夹痰型方用礞石滚痰丸合调胃承气汤;风阳上扰型方用礞石滚痰丸合增液承气汤。半月为1疗程。结果:3型显效分别为1例、2例、6例,有效分别为2例、5例、6例,无效各为1例。总有效率87.5%[仲玉英,礞石滚痰丸合承气汤治疗中风24例。四川中医 1995; (2):20]
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