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日志

 
 

第七章 补益剂 第五节 补阳  

2013-02-07 01:09:34|  分类: 中医教材 |  标签: |举报 |字号 订阅

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       补阳剂,适用于阳虚证。症见面色苍白,形寒肢冷,腰膝酸痛,下肢软弱无力,小便不利,或小便频数,尿后余沥,少腹拘急,男子阳痿早泄,女子宫寒不孕,舌淡苔白,脉沉细,尺部尤甚等。常用补阳药如附子、肉桂、巴戟天、肉苁蓉、仙灵脾、鹿角胶、仙茅等为主组成方剂。同时配伍熟地、山茱萸、山药等滋阴之品,以助阳的生化,并可藉补阴药的滋润,以制补阳药的温燥;肾阳亏虚不能化气行水,易致水湿停留,故常佐以茯苓、泽泻等淡渗利水之品。代表方如肾气丸、右归丸。
       肾气丸
       《金匮要略》
       [组成]干地黄八两(240g)  薯蓣(即山药)  山茱萸各四两(各120g)  泽泻 茯苓  牡丹皮各三两(各90g)    桂枝  附子炮,各一两(各30g)
       [用法]上为细末,炼蜜和丸,如梧桐子大,酒下十五丸(6g),日再服。
       [功用]补肾助阳。
       [主治]肾阳不足证。腰痛脚软,身半以下常有冷感,少腹拘急,小便不利,或小便反多,入夜尤甚,阳痿早泄,舌淡而胖,脉虚弱,尺部沉细,以及痰饮,水肿,消渴,脚气,转胞等。
       [方解]本方证皆由肾阳不足所致。腰为肾府,肾阳不足,故腰痛脚软、身半以下常有冷感、少腹拘急;肾阳虚弱,不能化气利水,水停于内,则小便不利、少腹拘急,甚或转胞;肾阳亏虚,水液直趋下焦,津不上承,故消渴、小便反多;肾主水,肾阳虚弱,气化失常,水液失调,留滞为患,可发为水肿、痰饮、脚气等。病症虽多,病机均为肾阳亏虚,所以异病同治,治宜补肾助阳为法,即王冰所谓:“益火之源,以消阴翳”之理。方中附子大辛大热,为温阳诸药之首;桂枝辛甘而温,乃温通阳气要药;二药相合,补肾阳之虚,助气化之复,共为君药。然肾为水火之脏,内寓元阴元阳,阴阳一方的偏衰必将导致阴损及阳或阳损及阴,而且肾阳虚一般病程较久,多可由肾阴虚发展而来,若单补阳而不顾阴,则阳无以附,无从发挥温升之能,正如张介宾说:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助,而生化无穷”(《类经》卷14),故重用干地黄滋阴补肾;配伍山茱萸、山药补肝脾而益精血,共为臣药。君臣相伍,补肾填精,温肾助阳,不仅可藉阴中求阳而增补阳之力,而且阳药得阴药之柔润则温而不燥,阴药得阳药之温通则滋而不腻,二者相得益彰。方中补阳之品药少量轻而滋阴之晶药多量重,可见其立方之旨,并非峻补元阳,乃在微微生火,鼓舞肾气,即取“少火生气”之义。正如柯琴所云:“此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一,意不在补火,而在微微生火,即生肾气也”(《医宗金鉴·删补名医方论》)。再以泽泻、茯苓利水渗湿,配桂枝又善温化痰饮;丹皮苦辛而寒,擅入血分,合桂枝则可调血分之滞,三药寓泻于补,俾邪去而补药得力,为制诸阴药可能助湿碍邪之虞。诸药合用,助阳之弱以化水,滋阴之虚以生气,使肾阳振奋,气化复常,则诸症自除。
       本方配伍特点有二:一是补阳之中配伍滋阴之品,阴中求阳,使阳有所化;二是少量补阳药与大队滋阴药为伍,旨在微微生火,少火生气。由于本方功用主要在于温补肾气,且作丸内服,故名之“肾气丸”。
       [运用]
       1.辨证要点  本方为补肾助阳的常用方。临床应用以腰痛脚软,小便不利或反多,舌淡而胖,脉虚弱而尺部沉细为辨证要点。
       2.加减变化  方中干地黄,现多用熟地;桂枝改用肉桂,如此效果更好;若夜尿多者,宜肾气丸加五味子;小便数多,色白体羸,为真阳亏虚,宜加补骨脂、鹿茸等,加强温阳之力;若用于阳痿,证属命门火衰者,酌加淫羊藿、补骨脂、巴戟天等以助壮阳起痿之力。
       3.现代运用  本方常用于慢性肾炎、糖尿病、醛固酮增多症、甲状腺功能低下、神经衰弱、肾上腺皮质功能减退、慢性支气管哮喘、更年期综合征等属肾阳不足者。
       4.使用注意  若咽干口燥、舌红少苔属肾阴不足,虚火上炎者,不宜应用。此外,肾阳虚而小便正常者,为纯虚无邪,不宜使用本方。吴仪洛称:“此亦为虚中夹邪滞而设尔,若纯虚之证,而兼以渗利,未免减去药力,当用右归丸或右归饮。”(《成方切用》)
       【附方】
       1.加味肾气丸(《济生方》) 附子炮,二枚(15g) 白茯苓去皮 泽泻 山茱萸取肉 山药炒 车前子酒蒸 牡丹皮去木,各一两(各30g) 官桂不见火 川牛膝去芦,酒浸 熟地黄各半两(各15g) 上为细末,炼蜜为丸,如梧桐子大,每服七十丸(9g),空心米饮送下。功用:温肾化气,利水消肿。主治:肾(阳)虚水肿。腰重脚肿,小便不利。
       2.十补丸(《济生方》) 附子炮,去皮、脐 五味子各二两(各609) 山茱萸取肉 山药锉,炒 牡丹皮去木(各60g) 鹿茸去毛,酒蒸,一钱(3g) 熟地黄洗,酒蒸,二两(60g) 肉桂去皮,不见火,一钱(3g) 白茯苓去皮 泽泻各一两(30g) 上为细末,炼蜜为丸,如梧桐子大,每服七十丸(9g),空心盐酒、盐汤任下。功用:补肾阳,益精血。主治:肾阳虚损,精血不足证。面色黧黑,足冷足肿,耳鸣耳聋,肢体赢瘦,足膝软弱,小便不利,腰脊疼痛。上二方,均由肾气丸加味而成,皆具温补肾阳之功。加味肾气丸增入牛膝、车前子,温肾利水以消肿,常用于肾阳虚损的水肿、小便不利;十补丸则加鹿茸、五味子温肾壮阳,补养精血,适用于肾阳虚损,精血不足之证。
       【文献摘要】
       1.原书主治 《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》:“男子消渴.小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。”
       《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》:“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。”
       2.方论选录 吴谦,等《医宗金鉴·删补名医方论》卷2录柯琴:“命门之火,乃水中之阳。夫水体本静,而川流不息者,气之动,火之用也,非指有形者言也。然少火则生气,火壮则食气,故火不可亢,亦不可衰。所云火生土者,即肾家之少火游行其间,以息相吹耳。若命门火衰,少火几于熄矣。欲暖脾胃之阳,必先温命门之火,此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一,意不在补火,而在微微生火,即生肾气也。故不日温肾,而名肾气,斯知肾以气为主,肾得气而土自生也。且形不足者,温之以气,则脾胃因虚寒而致病者固痊,即虚火不归其原者,亦纳之而归封蛰之本矣。”
       【临床报道】
       为了观察肾气丸对原发肾病综合征患者外周血糖皮质激素受体(GCR)水平的影响,分析其药理机制,姚氏选原发肾病综合征患者63例,分中西医结合组和西药对照组进行临床治疗。结果:肾气丸合用糖皮质激素(GC)的中西医结合组与单纯用GC组相比,前者用药24小时后GCR水平明显高于后者,这与提高GC对肾病综合征疗效的机理有关,提示肾气丸结合GC治疗肾病综合征有较好的疗效.[姚连初,肾气丸对原发肾病综合征患者外周血糖皮质激素受体水平的影响。中成药2000;22 (10):704]
       【实验研究】
       陈氏为探讨肾气丸对亚急性衰老小鼠膀胱逼尿肌超氧化物歧化酶( SOD)活性的影响,将60只昆明种小鼠分为空白对照组、D-半乳糖造模组、肾气丸经方组、干地黄组和肾气丸去干地黄组,造模后6周测各组小鼠膀胱逼尿肌的SOD活性。结果:三种不同用药组与D-半乳糖造模组相比,小鼠膀胱逼尿肌SOD活性都有显著性差异(P<0.01),其中金匮肾气丸经方组的SOD活性值最高,与其他用药组相比有显著差异性(P<0.01),说明金匮肾气丸有抗逼尿肌衰老的作用.[陈怀,等,金匮肾气丸对亚急性衰老小鼠逼尿肌SOD活性的影响。

       右归丸
       《景岳全书》
       【组成】熟地黄八两(240g) 山药炒,四两(120g) 山茱萸微炒,三两(90g) 枸杞子微炒,三两(90g) 菟丝子制,四两(120g) 鹿角胶炒珠,四两(120g) 杜仲姜汁炒,四两(120g) 肉桂二两(60g) 当归三两(90g) 制附子=两,渐可加至五六两(60~180g)
       【用法】上先将熟地蒸烂杵膏,加炼蜜为丸,如梧桐子大。每服百余丸(6~9g),食前用滚汤或淡盐汤送下;或丸如弹子大,每嚼服二三丸(6~9g),以滚白汤送下(现代用法:亦可水煎服,用量按原方比例酌减)。
       【功用】温补肾阳,填精益髓。
       【主治】肾阳不足,命门火衰证。年老或久病气衰神疲,畏寒肢冷,腰膝软弱,阳痿遗精,或阳衰无子,或饮食减少,大便不实,或小便自遗,舌淡苔白,脉沉而迟。
       【方解】本方所治之证为肾阳虚弱,命门火衰所致。肾为水火之脏,内寄命门之火,为元阳之根本。肾阳不足,命门火衰,失于温煦,甚则火不生土,影响脾胃纳运,故见气衰神疲、畏寒肢冷、腰膝软弱、或饮食减少、大便不实;肾主天癸而藏精,肾阳虚则天癸衰少,封藏失职,精关不固,宗筋失养,故见阳痿、遗精、不育或小便自遗。治宜“益火之源,以培右肾之元阳”(《景岳全书》)。方中附子、肉桂、鹿角胶培补肾中元阳,温里祛寒,为君药。熟地黄、山萸肉、枸杞子、山药滋阴益肾,养肝补脾,填精补髓,取“阴中求阳”之义,为臣药。再用菟丝子、杜仲补肝肾,强腰膝,配以当归养血和血,共补肝肾精血,为佐药。诸药合用,以温肾阳为主而阴阳兼顾,肝脾肾并补,妙在阴中求阳,使元阳得以归原,故名“右归丸”。
       本方系由《金匮要略》肾气丸减去“三泻”(泽泻、丹皮、茯苓),加鹿角胶、菟丝子、杜仲、枸杞子、当归而成,增强补阳作用,不用泻法,保全补益之力,使药效专于温补。本方配伍特点:一是补阳药与补阴药相配,则“阳得阴助,生化无穷”,体现了“阴中求阳”的治疗法则;二是本方纯补无泻,集温补药与滋补药于一方,则益火源之功尤著。
       【运用】
       1.辨证要点 本方为治肾阳不足,命门火衰的常用方。临床应用以神疲乏力,畏寒肢冷,腰膝酸软,脉沉迟为辨证要点。
       2.加减变化 若阳衰气虚,加人参以补之;阳虚精滑或带浊、便溏,加补骨脂以补肾固精止泻;肾泄不止,加五味子、肉豆蔻以涩肠止泻;饮食减少或不易消化,或呕恶吞酸,加干姜以温中散寒;腹痛不止,加吴茱萸(炒)以散寒止痛;腰膝酸痛者,加胡桃肉以补肾助阳,益髓强腰;阳痿者,加巴戟天、肉苁蓉以补肾壮阳。
       3.现代运用 本方可用于肾病综合征、老年骨质疏松症、精少不育症,以及贫血、白细胞减少症等属肾阳不足者。
       4.使用注意 本方纯补无泻,故对肾虚兼有湿浊者,不宜使用。
       【附方】
       右归饮(《景岳全书》) 熟地二三钱或加至一二两(9~30g) 山药炒,二钱(6g) 枸杞子二钱(6g) 山茱萸一钱(3g) 甘草炙,一二钱(3g) 肉桂一二钱(3~6g) 杜仲姜制,二钱(9g) 制附子一二三钱(6~99) 上以水二盅,煎至七分,食远温服。功用:温补肾阳,填精补血。主治:肾阳不足证。气怯神疲,腹痛腰酸,手足不温,阳痿遗精,大便溏薄,小便频多,舌淡苔薄,脉来虚细者;或阴盛格阳,真寒假热之证。
       本方与右归丸均为张介宾创制的温补肾阳名方,但右归丸较右归饮多出鹿角胶、菟丝子、当归,而不用甘草,故其温补肾阳,填精补血之力更强。
       【文献摘要】
       1.原书主治 《景岳全书》卷51:“治元阳不足,或先天禀衰,或劳伤过度,以致命门火衰,不能生土,而为脾胃虚寒,饮食少进,或呕恶膨胀,或反胃噎膈,或怯寒畏冷,或脐腹多痛,或大便不实,泻痢频作,或小水自遗,虚淋寒疝,或寒侵豁谷,而肢节痹痛,或寒在下焦而水邪浮肿。总之,真阳不足者,必神疲气怯、或心跳不宁、或四体不收、或眼见邪祟、或阳衰无子等证,俱速宜益火之源,以培右肾之元阳,而神气自强矣,此方主之。”
       2.方论选录 徐大椿《医略六书》卷18:“肾脏阳衰,火反发越于上,遂成上热下寒之证,故宜引火归原法。熟地补肾脏,萸肉涩精气,山药补脾,当归养血,杜仲强腰膝,菟丝补肾脏,鹿角胶温补精血以壮阳,枸杞子甘滋精髓以填肾也。附子、肉桂补火回阳,专以引火归原,而虚阳无不敛藏于肾命,安有阳衰火发之患哉?此补肾回阳之剂,为阳虚火发之专方。”
       【临床报道】
       杜氏用右归丸加克罗米芬治疗不孕症。设治疗组与对照组,每组随机选择30例。治疗组:从月经第5天起口服克罗米芬50~150mg,1次/日×5天;停药后5天给予右归丸1剂/日,水煎服,2次/日×14天为1疗程。对照组则单纯口服克罗米芬,具体服法如治疗组。经治1~3个疗程,治疗组30例中受孕19例,无效II例,有效率为63%;对照组30例中受孕10例,无效20例,有效率为33%o两者有显著差异。提示临床运用右归丸配合克罗米芬治疗排卵功能异常的不孕症有一定疗效。[杜岚霞,右归丸加克罗米芬治疗不孕症30例。黑龙江中医药2000;(5):23]

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