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中药基本理论知识(下)  

2013-02-05 22:50:15|  分类: 中医教材 |  标签: |举报 |字号 订阅

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第八节 中药的配伍

配伍是指有目的地按病情需要和药性特点,有选择地将两味以上药物配合同用。

前人把单味药的应用同药与药之间的配伍关系称为药物为“七情”。“七情”的提法首见于《神农本草经》。其序例云:“药……有单行者,有相须者,有相使者,有相畏者,有相恶者,有相反者,有相杀者。凡此七情,合和视之。”其中首先谈到“单行”。单行就是指用单味药治病。病情比较单纯,选用一味针对性较强的药物即能获得疗效,如清金散单用一味黄芩治轻度的肺热咯血;现代单用鹤草芽驱除绦虫,以及许多行之有效的“单方”等。它符合简便廉验的要求,便于使用和推广。但若病情较重,或病情比较复杂,单味应用难以避免不良反应,因此往往需要同时使用两种以上的药物。药物配合使用,药与药之间会发生某些相互作用如有的能增强或降低原有药效,有的能抑制或消除毒副作用,有的则能产生或增强毒副反应。因此,在使用两味以上药物时,必须有所选择,这就提出了药物配伍关系问题。前人总结的“七情”之中,除单行者外,其余六个方面都是讲配伍关系。现分述如下。

(一)相须

即性能功效相类似的药物配合应用,可以增强原有疗效。如石膏与知母配合,能明显增强清热泻火的治疗效果;大黄与芒硝配合,能明显增强攻下泻热的治疗效果;全蝎、蜈蚣同用,能明显增强止痉定搐的作用。

(二)相使

即在性能功效方面有某些共性,或性能功效虽不相同,但是治疗目的一致的药物配合应用,而以一种药为主,另一种药为辅,能提高主药疗效。如补气利水的黄芪与利水健脾的茯苓配合时,茯苓能提高黄芪补气利水的治疗效果;黄连配木香治湿热泄利,腹痛里急,以黄连清热燥湿、解毒止为主,木香调中宣滞、行气止痛,可增强黄连治疗湿热泻的效果;雷丸驱虫,配伍泻下通便的大黄,可增强雷丸的驱虫效果。

(三)相畏

即一种药物的毒性反应或副作用,能被另一种药物减轻或消除。如生半夏和生南星的毒性能被生姜减轻或消除,所以说生半夏和生南星畏生姜。

(四)相杀

即一种药物能减轻或消除另一种药物的毒性或副作用。如生姜能减轻或消除生半夏和生南星的毒性或副作用,所以说生姜杀生半夏和生南星的毒。由此可知,相畏、相杀实际上是同一配伍关系的两种提法,是药物间相互对待而言的。

(五)相恶

即两药合用,一种药物能使另一种药物原有功效降低,甚至丧失。如人参恶莱菔子,因莱菔子能削弱人参的补气作用。

相恶,只是两药的某方面或某几方面的功效减弱或丧失,并非二药的各种功效全部相恶。如生姜恶黄芩,只是生姜的温肺、温胃功效与黄芩的清肺、清胃功效互相牵制而疗效降低,但生姜还能和中开胃治不欲饮食并喜呕之症,黄芩尚可清泄少阳以除热邪,在这些方面,两药并不一定相恶。

两药是否相恶,还与所治证候有关。如用人参治元气虚脱或脾肺纯虚无实之证,而伍以消积导滞的莱菔子,则人参补气效果降低。但对脾虚食积气滞之证,如单用人参益气,则不利于积滞胀满之证;单用莱菔子消积导滞,又会加重气虚。两者合用相制而相成,故《本草新编》说:“人参得莱菔子,其功更神。”故相恶配伍原则上应当避免,但也有可利用的一面。由此可以解释,为什么历代本草文献中所列相恶药物达百种以上,而临床医家并不将相恶配伍通作配伍禁忌对待。

(六)相反

即两种药物合用,能产生或增强毒性反应或副作用。如“十八反”、“十九畏”中的若干药物(见“用药禁忌”)。

上述六个方面,其变化关系可以概括为四项,即在配伍应用的情况。

1.有些药物因产生协同作用而增进疗效,是临床用药时要充分利用的。

2.有些药物可能互相拮抗而抵消、削弱原有功效,用药时应加以注意。

3.有些药物则由于相互作用,而能减轻或消除原有的毒性或副作用,在应用毒性药或烈性药时必须考虑用。

4.一些药物因相互作用而产生或增强毒副作用,属于配伍禁忌,原则上应避免配用。

基于上述,可知从单味药到配伍应用,是通过很长的实践与认识过程逐渐积累丰富起来的。药物的配伍应用是中医用药的主要形式。药物按一定法度加以组合,并确定一定的分量比例,制成适当剂型,即为方剂。方剂是药物配伍的发展,也是药物配伍应用的较高形式。

第九节 用药禁忌

禁忌,也称为“不宜”。一般为禁、忌、慎三者的泛称。三者既有通义,可以互称,但也有独具的涵义,有程度上的不同。一般而言,禁,程度最重,有禁止、制止之谓;忌,程度较禁次,有畏忌、顾忌之义;慎,程度最轻,有谨慎、慎重之义。中药的用药禁忌内容较广,涉及配伍禁忌、妊娠禁忌、服食禁忌、病情禁忌、制剂禁忌等,本章主要介绍前面三个方面:

一、配伍禁忌

配伍禁忌,指某些药物在复方中禁止或不宜配合运用。早在《本经·序例》的“七情”中就有:“勿用相恶、相反者”的论述,这也是后世配伍禁忌的基本依据。但相恶与相反所导致的后果并各有不同。相恶配伍只是降低药物的某些性能,有些药物通过减低其某些性能可以减轻或消除它的副作用而更有利于病情,则又是一种可以利用的配伍关系,所以并非绝对禁忌。而相反配伍,则可能危害患者的健康,甚至危及生命。故相反的药物原则上禁止配伍应用。 五代后蜀韩保升在修订《蜀本草》时,首先统计七情数目,提到“相畏者七十八种,相恶者六十种,相反者十八种”,后人所谓“十八反”之名,实源于此。相畏在中药“七情”中的含义,已如前节所述。但自宋代以来,一些医药书中,出现畏、恶、反名称使用混乱的状况,与《本经》“七情”中“相畏”的原义有异。作为配伍禁忌的“十九畏”就是在这种情况下提出的。目前医药界共同认可的配伍禁忌,主要有“十八反”和“十九畏”。

十八反:甘草反甘遂、大戟、海藻、芫花;乌头反贝母、瓜蒌、半夏、白蔹、白及;藜芦反人参、沙参、丹参、玄参、苦参、细辛、芍药。

附:十八反歌诀:

本草明言十八反,半蒌贝蔹及攻乌。

藻戟遂芫俱战草,五参辛芍叛藜芦。

十九畏:硫黄畏朴硝,水银畏砒霜,狼毒畏密陀僧,巴豆畏牵牛,丁香畏郁金,川乌、草乌畏犀角,牙硝畏三棱,官桂畏石脂,人参畏五灵脂。

附:十九畏歌诀:

硫黄原是火中精,朴硝一见便相争。

水银莫与砒霜见,狼毒最怕密陀僧。

巴豆性烈最为上,偏与牵牛不顺情。

丁香莫与郁金见,牙硝难合荆三棱。

川乌草乌不顺犀,人参最怕五灵脂。

官桂善能调逆气,若逢石脂便相欺。

太凡修合看顺逆,炮[zhk8]监炙煿莫相依。

以上所列十八反、十九畏的药数,是根据金元以来比较流行的歌诀统计出来的,故为多数医家所遵从,但在本草文献中有关相反、相畏的药物并非只有此数。一般十八反多超出此数,而十九畏则少于此数。

对于十八反、十九畏作为配伍禁忌,历代医药学家,遵信者多;持异议者,亦复不少。亦有人认为十八反、十九畏并非绝对禁忌;有的学者甚至认为,相反药同用,能相反相成,产生较强的功效。对于沉疴痼疾,只要运用得当,往往可收奇效。

近年来对十八反、十九畏的配伍,开展了一些药理实验研究。但由于十八反、十九畏牵涉的问题较多,由于研究者的实验条件和方法存在差异,实验结果相差甚大。有些用毒性试验的方法,产生互相矛盾或负的结果。早期的研究结果趋向于全盘否定;近年来,观察逐渐深入,“不宜轻易否定”的呼声渐高。此外,还有的实验证明,十八反、十九畏药对人体毒副作用的大小,与药物的绝对剂量及相互间的相对剂量有关。

总的说来,对于十八反、十九畏的药物还有待进一步观察研究,若无充分的根据和应用经验,一般不应配伍使用。

二、妊娠用药禁忌

妊娠用药禁忌,主要讨论妊娠禁忌药。妊娠禁忌药就是指在妇女妊娠期间,应该禁忌使用的药物。

药物对妊娠影响,古代医药学家早有所认识,如在《神农本草经》中即已载有6种具有堕胎作用的药,梁代《本草经集注·诸病通用药》专记了堕胎药一项,主要还是从妊娠禁忌药的角度来认识、对待,而不是在寻求堕胎的有效药。

妊娠禁忌药物,主要是根据其能引起堕胎或中止妊娠而提出来的。随着对妊娠禁忌药的认识逐渐深入,对妊娠禁忌机制的认识也在逐步加深。归纳起来,主要包括对孕妇和胎儿两方面的影响:即对母体不利和产程不利;对胎儿发育影响及小儿生长不利。因此,无论从用药安全的角度,还是从优生优育的角度来看,都是应当给予高度重视的。

妊娠禁忌药,根据其对妊娠危害程度的不同,临床上应区别对待。一般分为禁用与慎用两类。属禁用的多系毒剧烈、药性峻猛及堕胎作用较强的药物;慎用药则主要是活血祛瘀、行气、攻下、温里等类药中的部分药物。

禁用药:水银、砒霜、雄黄、轻粉、斑蝥、马钱子、蟾酥、川乌、草乌、藜芦、胆矾、瓜蒂、巴豆、甘遂、大戟、芫花、牵牛子、商陆、麝香、干漆、水蛭、虻虫、三棱、莪术等。

慎用药:牛膝、川芎、红花、桃仁、姜黄、牡丹皮、枳实、枳壳、大黄、番泻叶、芦荟、芒硝、附子、肉桂等。

在临床上对于妊娠禁忌药,尤其是禁用药类,如无特殊必要,应尽量避免使用,以免医疗事故发生。就是慎用类的药物,孕妇患病非用不可,也应注意辨证准确,掌握好剂量与疗程,并通过恰当的炮制和配伍,尽量减轻药物对妊娠的危害,做到临床用药的安全有效。

三、服药时的饮食禁忌

服药饮食禁忌,简称服食禁忌。是指服药期间对某些食物的禁忌,也就是通常所说的“禁口”或“忌口”。一般而言,在病人服药期间,均应忌食生冷、辛热、油腻、腥膻、有刺激性的食物。再者,根据患者病情的不同,饮食禁忌也有区别。如热性病应忌食辛辣、油腻、煎炸类食物;寒性病应忌食肥肉、脂肪、动物内脏及烟、酒;肝阳上亢,头晕目眩、烦躁易怒等应忌食胡椒、辣椒、大蒜、白酒等辛热助阳之品;脾胃虚弱者应忌食油炸粘腻、不易消化的食物;疮疡、皮肤病患者,应忌食鱼、虾、蟹等腥膻及辛辣刺激性食品。

第十节 中药的用药剂量

药物功效的发挥,既决定于其质量,同时与其用量也密切相关。因此,中药的用量,也是保证药物功效正常发挥的重要因素。准确地掌握中药的剂量,不仅对于保证中药的临床疗效非常重要,而且也为保证用药安全所必要。

中药的计量单位,从古至今有过较多的衍变。古代有重量(铢、两、钱、斤等)、度量(尺、寸)及容量(斗、升、合等)等计量方法。此外,还有可与上述计量方法换算的“刀圭”、“方寸匕”、“撮”、“枚”等较粗略的计量方法。后世多以重量为计量固体药物的方法。明清以来,普遍采用16进位制,即1斤=16两(1两=10钱)。现在我国的中药计量规定采用公制,即1kg=1000g。为了处方和配药进行换算时的方便,按规定以如下近似值进行换算:

一两(16进位制) ≈30g

一钱≈3g

一分≈0.3g

一厘≈0.03g

中药的用药量,通称为剂量,一般是指成人在一日中每一味药的用量。但也可为一剂药物中每味药的份量。在方剂中则是指药与药之间的比较分量,即相对剂量。准确地掌握用药剂量,也是确保用药安全、有效的重要因素之一。

中药的剂量不是一成不变的,主要依据药物因素、病人情况及季节环境来确定。

一、药物因素

(一) 药材质地

一般来说,花叶类质轻的药,用量宜轻(一般用量为3~10g);金石、贝壳类质重的药物用量宜重(一般用量为10~30g);鲜品一般用量也较大(一般用量为30~60g)。

(二) 药物性味

一般作用温和、药味较淡的药,用量可重;作用强烈,药味较浓的药,用量则宜轻。

(三) 毒性强弱

无毒或毒性较小者用量变化幅度可稍大;有毒药物,尤其毒性较强者均应严格按照药典控制剂量。

(四)方药配伍

一般药物单味应用时,用量可较大;入复方应用时,用量宜小。在复方中做主药用量可大,做辅药时用量宜轻。

(四) 剂型

在汤剂中,用量可大;在丸、散剂中,用量宜轻。

(五) 用药目的

在临床用药时,有些药物,由于用药目的不同,同一药物的用量也应不同。如槟榔用作消积行气,可选常用剂量;用作杀虫,即须按要求重用。再如泻下药牵牛子,同是用以泻下,用于通便导滞,用量宜轻;若用于峻下逐水,则用量宜重。

二、病人情况

(一) 年龄

小儿身体发育尚未健全,老年人气血渐衰,对药物的耐受力均较弱。药物的用量应低于青壮年的用药量。小儿五岁以下通常用成人量的四分之一,五、六岁以上的可按成人量减半用。

(二)性别

一般药物,男女用量区别不大,但妇女在月经期,妊娠期,用活血祛瘀通经药用量一般不宜过大。

(三)体质

体质强壮者用量可重;体质虚弱者用量轻,即使是用补益药,也宜从小剂量开始,以免虚不受补。

(四)病程

新病患者正气损伤较小,用量可稍重;久病体虚,用量宜轻。

(五)病势

病急病重者,用量宜重;病缓病轻者,用量宜轻。若病重药轻,有杯水车薪之嫌,病势难以控制;若病轻药重,则恐诛伐太过,以致损伤正气。

另外,在患者方面还应考虑到所在职业、生活习惯等方面的差异。如体力劳动者的腠理一般较脑力劳动者的致密。使用发汗解表药时,对体力劳动者用量可较脑力劳动者稍重一些。

三、季节环境

(一)季节气候

春夏季节,气候温和,肌肤疏松,发表、温热之品,用量宜轻,寒凉之品,用量可重;秋冬季节,气候寒凉,肌肤致密,发表、温热之品,用量可重,寒凉之品,用量宜轻。所谓“因时制宜”也。

(二)居住环境

居于高寒地区,肌肤多致密,温热发散之品,用量可大;地处低洼潮湿之,祛湿药物,用量宜重。所谓“因地制宜”也。

         第十一节 中药的服用法

中药的服用法,一般泛指中药应用的方法。中药应用方法内容广泛,本章分别讲述中药的给药途径、煎煮方法和服药方法四个方面。由于中药临床应用以汤剂为主,故重点介绍中药的煎煮方法及服用方法。

一、给药途径

给药途径亦是影响药物疗效的因素之一。在长期的用药实践中,我们的祖先创立了许多用药方法。在给药途径方面,也积累了丰富的经验。中药的传统给药途径,主要以内服和外用(口服和皮肤用药)为主。此外还有吸入、舌下给药、粘膜表面给药、直肠给药等多种途径。20世纪30年代以来,中药的给药途径又增添了皮下注射、肌内注射、穴位注射和静脉注射等。

不同的给药途径各有其特点。因为机体的不同组织对于药物的吸收性能不同,对药物的敏感性亦有差别,药物在不同组织中的分布、消除情况也不一样。所以,给药途径不同,会影响药物吸收的速度、数量以及作用强度。有的药甚至必须以某种特定途径给药,才能发挥某种作用。如石膏的清热泻火,以内服为主;而收湿敛疮,必须是煅后外用。临床用药时,具体应选择何种途径给药,应综合考虑药物的作用特点与证情的需要。而病证与药物对给药途径的选择,还须通过对剂型的选择来体现的。

二、煎煮方法

中药的疗效与剂型类别的选择及制剂工艺的操作当否有着密切关系。由于汤剂是临床应用最为常用的剂型,且大多由病家自制,因此,掌握正确的煎煮方法,也是保证临床用药疗效发挥的重要条件。尤其是用水与火候的掌握,更是煎药的关键。故李时珍曰:“凡服汤药,虽品物专精,修治如法,而煎药者鲁莽造次,水火不良,则药亦无功。”

(一)煎药器皿

最好先用陶瓷器皿,如沙锅、砂罐。因其化学性质稳定,不易与药物成分发生化学反应,并且导热均匀,保暖性能好。其次可用白色搪瓷器皿或不锈钢锅。煎药器皿切忌用铁、铜、铝等金属器具。因这些金属元素易与药液中的化学成分发生化学反应,致使疗效降低,甚至还可产生毒副作用。

(二)煎药用水

煎药用水以无污染的井水、长流水为好,现在城市里,则多以自来水为主。一般来说,凡人们在生活上可作饮用的水都可用来煎煮中药。但必须是无异味、洁净澄清,含矿物质及杂质少。加水多少也是煎好药的重要一环。加水量的掌握,原则上应根据饮片质地疏密、吸水性能及煎煮时间长短来确定。一般用水量为将饮片适当加压后,液面淹没过饮片约2厘米为宜。若质地坚硬、粘稠,或需久煎的药物,加水量可比一般药物略多;而质地疏松,或有效成分容易挥发,煎煮时间较短的药物,则加水量可比一般药物略少。为了有利于有效成分的充分溶出,缩短煎煮时间,避免因煎煮时间过长,导致部分有效成分耗损、破坏过多。煎煮之前多数药物宜用冷水浸泡,一般药物可浸泡20~30分钟,以种子、果实为主的药可浸泡1小时。夏天气温高,浸泡时间不宜过长,以免腐败变质。

(三)煎煮火候

煎煮中药还应注意火候与煎煮时间的长短。一般药物宜先武火后文火,即未沸大火,沸后用小火保持微沸状态,以免药汁溢出或过快熬干。解表药及其他芳香性药物,一般用武火迅速煮沸,改用文火维持10~15分钟左右即可。有效成分不易煎出的矿物类、骨角类、贝壳类、甲壳类药及补益药,一般宜文火久煎,以使有效成分能充分溶出。

(四)煎煮次数

一般来说,一剂药可煎三次,最少应煎两次。因为煎药时药物有效成分首先会溶解在进入药材组织的水液中,然后再扩散到药材外部的水液中。到药材内外溶液的浓度达到平衡时,因渗透压平衡,有效成分就不再溶出了,这时,只有将药液滤出,重新加水煎煮,有效成分才能继续溶出。为了充分利用药材,避免浪费,一剂药最好煎煮两次或三次。汤剂煎成后应榨渣取汁。因为一般药物[sa9]炽水煎煮后都会吸附一定药液。其次主药液中的有效成分可能被药渣再吸附。如药渣不经压榨取汁就抛弃,会造成有渣中所含有效成分所占比例会更大,榨渣取汁的意义就更大。

(五)特殊药物的煎煮方法

一般药物可以同时入煎,但部分药物因其性质、性能及临床用途不同,所需煎煮时间不同。有的还需作特殊处理,甚至同一药物因煎煮时间不同,其性能与临床应用也存在差异。所以,煎制汤剂还应讲究入药方法。

1.先煎 如金石、矿物、贝壳类药物,因其有效成分不易煎出,应打碎先煎20~30分钟,然后与其他药物同煎;又如川乌、附子等药,也宜先煎。制川乌、制附片也应先煎半小时再入它药同煎,因经久煎可以降低其毒性烈性,以确保用药的安全。

2.后下 一些容易挥散或破坏而不耐煎者,如薄荷、白豆蔻、大黄、番泻叶等药,入药宜后下,待他药煎煮将成时投入,煎沸几分钟即可。大黄、番泻叶等药甚至可以直接用开水泡服。

3.包煎 有些药物煎煮时易飘浮在药液面上,或成糊状,不便于煎煮及服用。如蒲黄、海金沙等,因药材质地过轻,车前子、葶苈子等药材较细,又含淀粉、粘液质较多的药,煎煮时容易粘锅、糊化、焦化;辛夷、旋覆花等药材有毛,对咽喉有刺激性,这几类药入药时宜用纱布包裹入煎。

4.另煎 一些贵重药物,如人参等宜另煎,以免煎出的有效成分被其他药渣所吸附,影响疗效,以致造成浪费。

5.烊化 胶类药物,如阿胶、龟胶、鹿胶等,容易粘附于其他药渣及锅底,既浪费药材,又容易熬焦,宜另行烊化,再与其他药汁兑服。

6.冲服 一些粉末状、或液状类药物,如芒硝、竹沥等药,宜用煎好的其他药液或用开水冲服。

三、服药方法

(一) 服药时间

根据病情需用要和药物特性,选择适当的服药时间,也是合理用药的要求。古代医家对此很讲究。《汤液本草》说:“药气与食气不欲相逢,食气消则服药,药气消则进食,所谓食前食后盖有义在其中也。”一般中药汤剂,每日早晚二次分服。具体服药时间应根据病情需要及药物特性来确定。

1.清晨空腹服 因胃中没有食物,所服药物可避免与食物混合,因此可以迅速到达肠中,充分发挥药效。峻下逐水药晨起空腹时服药,不仅有利于药物迅速入肠发挥作用,且可避免晚间频频起床影响睡眠。

2.饭前服 胃中亦空虚。驱虫药、攻下药及其他治疗胃肠道疾病的药物宜饭前服用。因饭前服用,有利于药物的消化吸收,故多数药宜饭前服用。

3.饭后服 胃中存在较多食物,药物与食物混合,可减轻其对胃肠的刺激,故对胃肠道有刺激性的药物宜于饭后服用。消食药亦宜饭后及时服用,以利充分发挥药效。一般药物,无论饭前或饭后服,服药与进食都应间隔1小时左右,以免影响药物与食物的消化吸收与药效的发挥。

4.特定的时间服 为了使药物能充分发挥作用,有的药还应在特定的时间服用。如安神药用于治失眠,宜在睡前30分钟至1小时服药;缓下剂亦宜睡前服用,以便翌日清晨排便;涩精止遗药也应晚间服一次药;截疟药应在疟疾发作前两小时服药,急性病则不拘时服。

(二)服药量

一般疾病服用汤剂,多为每日一剂,每剂分二服或三服。病情急重者,可每隔四小时左右服药一次,昼夜不停,使药力持续,利于顿挫病势。

应用发汗药、泻下药时,因药力较强,服药应适可而止。一般以得汗、得下为度,不必尽剂,以免汗、下太过,损伤正气。

呕吐病人服药宜小量频服。药量小则对胃的刺激性小,不致药入即吐,多次频服,方可保证一定的服药量。

(三)服药冷热

服药的冷热适度,应根据病情和药物性质,来具体确定。服药的冷热,多指汤剂而言。一般汤剂,所谓“汤者荡也,”故多宜温服。若治寒证用热药,更宜热服。特别是辛温发汗解表药用于外感风寒表实证,不仅药宜热服,还需服药后温覆取汗。至于治热病所用寒药,如热在胃肠,患者欲冷饮者可凉服;如热在其他脏腑,患者不欲冷饮者,寒药仍以温服为宜。另外,用从治法时,也有热药凉服,或凉药热服者。

至于丸、散等固体药剂,除特别规定外,一般都宜用温开水送服。

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